牛海芳 車京津 邵元霞 甘慧敏

近年來，冠心?。╟oronary heart disease，CHD）在我國的發(fā)病率呈迅速上升趨勢，已成為威脅我國公眾健康的重要疾病。現(xiàn)代生活方式的改變使高血壓?。‥H）、糖尿?。―M）、高血脂、肥胖的患者日趨增多，這些CHD危險因素的聚集使冠脈三支病變患者的發(fā)病年齡越來越年輕，病變程度越來越重，是導(dǎo)致終末期心力衰竭的主要原因。目前關(guān)于早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變危險因素流行病學(xué)特點的研究尚較少。本文分析了早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變患者CHD危險因素的分布及聚集情況，為防治年輕人群冠脈嚴(yán)重病變提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)篩選2009年3月—2010年3月天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科因CHD收入院并經(jīng)冠脈造影證實的早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變患者113例作為CHD組，選取同期冠脈造影正常的患者57例（男性>45歲，女性>55歲）作為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料采集 入院后統(tǒng)計所有患者的吸煙史、飲酒史、EH史、DM史、CHD家族史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、心功能等一般情況?；颊呖崭? h，次日清晨采取外周靜脈血，測定空腹血糖（FBG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、尿酸（UA）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、纖維蛋白原（Fbg）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）、白細(xì)胞（WBC）計數(shù)、血小板（PLT）計數(shù)等。

1.2.2 各項指標(biāo)的定義 按照中國成人血脂異常防治指南（2007版），高TC血癥為TC>5.18 mmol/L、高TG血癥為TG>1.70 mmol/L、低HDL-C血癥為HDL-C<1.04 mmol/L，高LDL-C血癥為LDL-C>3.37 mmol/L。按照1999年WHO糖尿病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，DM定義為糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L、FBG≥7.0 mmol/L、糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有明確的DM史。EH定義為收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或有明確的EH史。吸煙定義為有明確的吸煙史者（包括當(dāng)前正在吸煙、曾經(jīng)吸煙）及每日吸煙>10支且煙齡>10年。CHD家族史定義為一級親屬中男性CHD發(fā)病年齡<55歲，女性CHD發(fā)病年齡<65歲。肥胖定義為BMI≥25 kg/m2。根據(jù)Framing?ham研究CHD主要危險因素為：EH、DM、吸煙、肥胖、血脂異常（高TG血癥、高LDL-C血癥、低HDL-C血癥）、性別、年齡。已服用降壓藥、降糖藥及調(diào)脂藥的患者不停藥。

1.2.3 早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究早發(fā)定義為CHD發(fā)病年齡男性<45歲，女性<55歲[1]。采用Judkins法7個體位造影，按照定量冠脈造影法判斷冠脈狹窄處直徑比狹窄近心端正常冠脈直徑減少的百分比。若左前降支、左回旋支、右冠脈或左主干病變及右冠脈均有面積狹窄≥70%定義為嚴(yán)重三支病變。若三支血管光滑、無狹窄則定義為冠脈正常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù) 據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件處理，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)M（P25，P75）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。危險因素分析用非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 CHD組與對照組臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 CHD組TG、BMI、FBG、WBC、UA、左房內(nèi)徑（LA）、左室內(nèi)徑（LV）、二尖瓣血流頻譜E峰、A峰最大流速比（E/A）水平、男性、吸煙史、EH、DM及CHD家族史百分比均高于對照組（P<0.05或P<0.01），CHD組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、HDL-C低于對照組（P<0.01），2組間LDL-C水平、TC等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變危險因素分析 以冠脈情況是否為三支病變?yōu)橐蜃兞浚ü诿}正常為0，三支病變?yōu)?），以性別（男性為0，女性為1），有無吸煙史、酗酒史、CHD家族史、EH、DM、肥胖、高TG血癥、高TC血癥、低HDL-C血癥、高LDL-C血癥為自變量（無為0，有為1）進(jìn)行非條件逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，男性、CHD家族史、高TG血癥、DM是早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變的危險因素，見表2。

2.3 早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變CHD主要危險因素聚集分析 CHD組與對照組危險因素聚集情況的分布存在差異（P<0.01），且存在多個危險因素聚集現(xiàn)象。危險因素個數(shù)<3時，對照組患者比例高于CHD組；>3時，低于CHD組，見表3。

2.4 不同性別早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變的危險因素比較 本資料按性別分亞組分析顯示男性2組間吸煙史、CHD家族史、BMI、HDL-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。女性2組間DM、EH、TG、HDL-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表4。

表2 早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變危險因素的Logistic回歸分析

表3 早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變患者CHD主要危險因素聚集情況 例（%）

表4 不同性別早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變的危險因素比較

3 討論

Framingham心臟研究已證實高LDL-C血癥是CHD的獨立危險因素。隨后的臨床試驗證實降低LDL-C無論在一級預(yù)防[2]還是二級預(yù)防[3]中都能顯著降低心血管病發(fā)病風(fēng)險。而本研究2組之間LDL-C水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能為CHD組入院時急性應(yīng)激狀態(tài)降低了LDL-C水平，但CHD組LDL-C水平仍高于目標(biāo)值（2.6 mmol/L），因此本研究支持對具有多種危險因素的年輕嚴(yán)重冠脈三支病變患者積極強(qiáng)化降低LDL-C治療[1]。

本研究CHD組與對照組相比TG水平升高，HDL-C水平下降，性別分層分析顯示CHD男女組HDL-C均低于對照組。多因素分析也顯示高TG血癥是早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變的危險因素。低HDL-C雖納入了多因素回歸方程（P=0.054），但是否可判斷為早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變的危險因素需增大樣本量進(jìn)一步探討。近年來，以高TG血癥及低HDL-C血癥為特征的剩留心血管風(fēng)險越來越受到重視。Hausenloy等[4]報道升高HDL-C可降低2型DM患者心血管風(fēng)險，HDL-C每升高0.03 mmol/L，心血管病發(fā)病風(fēng)險可降低2%~3%。臨床試驗證實他汀類藥物聯(lián)合貝特[5]或煙酸[6]類藥物能全面改善血脂異常。本研究結(jié)果提示對早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變的患者在重視LDL-C達(dá)標(biāo)的同時，也要重視高TG血癥、低HDL-C血癥的治療，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合貝特類藥物或煙酸來綜合防治血脂異常，可減少心血管事件的風(fēng)險。

既往研究報道不同性別CHD主要危險因素存在差異，本研究也顯示男性CHD組吸煙史、CHD家族史比例及BMI高于對照組，HDL-C水平低于對照組，而女性CHD組DM、EH比例及TG水平高于對照組，HDL-C水平低于對照組。一項Meta分析也顯示女性DM患者發(fā)生致死性CHD的相對風(fēng)險比男性非DM患者高50%[7]。還有研究報道高TG血癥和低HDL-C血癥是老年女性CHD死亡的獨立預(yù)測因素[8]。因此不同性別的患者應(yīng)采取不同的預(yù)防措施，對女性更應(yīng)注重血糖、血脂及血壓的監(jiān)測，而男性則更應(yīng)強(qiáng)調(diào)生活方式的改善。

本資料中CHD組有78.8%患者CHD主要危險因素個數(shù)>3，提示在早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變患者中危險因素呈聚集現(xiàn)象。Acharjee等[9]報道DM、高TG血癥、肥胖等傳統(tǒng)心血管危險因素及C反應(yīng)蛋白、DM前期等非傳統(tǒng)危險因素聚集能增加主要心血管不良事件的發(fā)生。本研究如再入選一些非早發(fā)的嚴(yán)重三支病變患者，對比其危險因素聚集與早發(fā)嚴(yán)重三支病變危險因素聚集的異同，或監(jiān)測早發(fā)嚴(yán)重三支病變患者是否存在新的危險因素（同型半胱氨酸、脂聯(lián)素、炎癥因子、瘦素等）聚集情況，將對預(yù)防早發(fā)嚴(yán)重冠脈三支病變帶來更深層的指導(dǎo)意義。由于時間限制及本研究是回顧性研究，住院期間并沒有行相關(guān)常規(guī)檢查項目，有待以后進(jìn)一步探討。本資料CHD組較對照組心臟收縮功能下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此對具有多重危險因素的患者應(yīng)做好CHD危險因素的前期預(yù)防[10]，提倡良好的生活習(xí)慣，控制血壓、監(jiān)測血脂、血糖，積極發(fā)現(xiàn)DM前期的空腹血糖調(diào)節(jié)受損及糖耐量減低情況，從而有效遏制CHD發(fā)病率不斷增加及發(fā)病年齡年輕化的趨勢。

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