張 麗 王冰舒 王 方 陳 健

對于老年人，尤其是生理儲(chǔ)備功能降低的患者，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減弱圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。骨科老齡患者因體位配合困難及手術(shù)后抗凝治療的需要，本院多采用全麻，術(shù)后首選靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。舒芬太尼是一種高選擇性μ阿片受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定和無組胺釋放等特點(diǎn)。本文旨在探討舒芬太尼應(yīng)用于老年骨科患者的術(shù)后PCIA的安全有效劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月—2010年1月我院收治的擇期行骨科手術(shù)患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ~Ⅲ級(jí)，其中男27例，女13例，年齡74~88歲，體質(zhì)量46~85 kg，無嚴(yán)重的心肺疾病，無肝、腎功能異常，24 h內(nèi)未使用其他鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)方式為股骨頭置換術(shù)17例，全髖置換術(shù)23例。將患者隨機(jī)分為A組和B組，每組20例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 入室后常規(guī)進(jìn)行連續(xù)的心率、心電圖、有創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈輸液通路。所有患者均采用全靜脈麻醉，行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，咪唑安定0.01~0.02 mg/kg，芬太尼1~3 μg/kg，依托咪酯2~4 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg；麻醉維持用丙泊酚4~8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1~0.2 μg/（(kg·min）持續(xù)靜脈滴注，0.05 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨間斷靜脈注射。于術(shù)畢前15 min靜脈注射5 μg舒芬太尼，待患者可睜眼合作時(shí)連接微量泵行術(shù)后PCIA 48 h。泵內(nèi)藥液配制，A組為舒芬太尼1 μg/kg，恩丹西酮8 mg，加生理鹽水溶至100 mL；B組為舒芬太尼1.5 μg/kg，恩丹西酮8 mg，加生理鹽水溶至100 mL。PCIA泵背景劑量2 mL/h，單次自控劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分（VAS），詢問靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)（患肢做屈腿動(dòng)作）評分，0分為無痛，10分為劇痛，<3分為良好，3~5分為基本滿意，>5分為差。鎮(zhèn)靜效果評分：0分，無鎮(zhèn)靜，患者覺醒；1分，輕度鎮(zhèn)靜，偶爾瞌睡，易于喚醒；2分，中度鎮(zhèn)靜，經(jīng)常瞌睡，易于喚醒；3分，重度鎮(zhèn)靜，瞌睡，難于喚醒。鎮(zhèn)痛期間監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度，并記錄患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采 用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。2組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評分見表3，B組鎮(zhèn)靜程度明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中2例出現(xiàn)重度鎮(zhèn)靜。2組不良反應(yīng)比較，均未觀察到嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制，B組有1例發(fā)生惡心，2例發(fā)生嗜睡。

表2 2組患者術(shù)后VAS評分 （ n=20，分，±s）

表2 2組患者術(shù)后VAS評分 （ n=20，分，±s）

組別 24 h靜態(tài) 動(dòng)態(tài)48 h靜態(tài) 動(dòng)態(tài)A組B組t 1.60±0.91 1.20±0.83 1.45 3.75±0.75 3.55±0.88 0.77 1.15±0.74 1.00±0.86 0.59 3.30±0.73 2.85±1.09 0.29

表3 2組患者鎮(zhèn)靜評分比較 （n=20，例）

3 討論

伴隨人口壽命的增長,老年患者接受手術(shù)的比例增加。老年患者較高的疼痛評分預(yù)示了精神狀態(tài)的下降和譫妄風(fēng)險(xiǎn)的升高［1］2746。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，降低心肌缺血的發(fā)生率，降低疼痛評分和減少肺部并發(fā)癥，增強(qiáng)患者早日康復(fù)的信心。但臨床上往往由于擔(dān)心發(fā)生與圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛有關(guān)的并發(fā)癥而表現(xiàn)為對老年患者疼痛治療不夠充分，術(shù)后如能達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛、減少因疼痛而致的心血管不良反應(yīng)，將對手術(shù)療效產(chǎn)生積極影響。

目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢是患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）［2］，患者PCIA具有血藥濃度恒定、鎮(zhèn)痛作用完善、不受麻醉方法和手術(shù)區(qū)域限制、適應(yīng)證廣、對患者影響小等優(yōu)點(diǎn)。PCIA由于其藥物代謝動(dòng)力學(xué)更符合鎮(zhèn)痛藥的特點(diǎn),可明顯提高鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼在阿片制劑中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)，臨床效價(jià)為芬太尼的5~10倍，鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)較少，在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中具有獨(dú)特的優(yōu)勢［3］。隨著年齡的增長，大腦對阿片類藥物的敏感性增加，用藥量減少；本身功能減退和疾病的原因使肝、腎功能下降，阿片類藥物和其代謝產(chǎn)物清除率隨之降低，作用時(shí)間延長。研究表明舒芬太尼在老年人中的效力接近成人2倍［1］2444，它的PCIA適宜劑量為2 μg/kg［4］，基于此，本文將2種不同劑量的舒芬太尼（1 μg/kg和1.5 μg/kg）用于老年骨科患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察，結(jié)果顯示2組鎮(zhèn)痛效果、滿意度相當(dāng)，但B組的鎮(zhèn)靜程度明顯高于A組。在阿片類藥物的不良反應(yīng)中，最引人關(guān)注的是呼吸抑制，并且對年老體弱患者應(yīng)用PCIA鎮(zhèn)痛可能會(huì)引起延遲性呼吸抑制。過度的鎮(zhèn)靜往往有潛在的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，因此筆者認(rèn)為舒芬太尼1 μg/kg的鎮(zhèn)痛劑量,可以滿足老齡骨科患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛需要，不良反應(yīng)較少，是一個(gè)相對安全的鎮(zhèn)痛劑量。

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