高源統(tǒng)，羅 敏，李永疇，賈 慶，李 陽，王曉陽

（浙江省瑞安市人民醫(yī)院放射科，浙江 瑞安 325200）

下肢動脈硬化性閉塞癥 （Arteriosclerotic occlusive disease,ASO）是糖尿病、高血壓的最常見合并癥之一，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。既往評價下肢動脈血管病變多采用有創(chuàng)性數(shù)字減影血管造影（DSA）。隨著磁共振技術的迅猛發(fā)展，三維對比增強磁共振血管成像（3D CE-MRA）目前廣泛應用于下肢動脈病變的篩選診斷，具有非創(chuàng)傷性、快捷、敏感性高等諸多優(yōu)勢[1-2]。本文通過MRA及DSA的對照性研究，分析兩者顯示下肢動脈狹窄的差異及其可能原因，評價MRA診斷下肢動脈硬化性閉塞癥的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年8月對臨床擬診為下肢動脈硬化性閉塞癥的35例患者進行檢查。其中男29例，女6例，平均年齡59歲。入選患者均作MRA和DSA檢查，間隔時間平均4天。其中有糖尿病史21例，間歇跛行20例，下肢疼痛、腫脹30例，肢體壞疽6例，足背動脈搏動減弱15例。

1.2 儀器和方法

1.2.1 MRA成像方法

采用Siemens avanto Tim 1.5T MR儀，下肢3D CEMRA選用體部和下肢相控陣專業(yè)線圈。分3段采集，第1段顯示腹主動脈和盆腔動脈；第2段顯示大腿動脈和第3段覆蓋小腿全部動脈?；颊哐雠P足先進，采用Flash 3D序列，掃描參 數(shù) ：TR 3.00ms，TE 0.97ms， 反 轉(zhuǎn) 角 25°，F(xiàn)OV 500mm×213mm，矩陣 384×227，層數(shù) 80，層厚 1.4mm。 使用 test-bolus測定對比劑到達髂動脈的循環(huán)時間，當其到達腹主動脈時啟動第1段的掃描。對比劑為0.3mmol/kg釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）。從肘前靜脈經(jīng)高壓注射器（MEDRAD）行兩相注射，注射流率為2ml/s，對比劑注射完畢后從另1注射管用30ml生理鹽水以同樣流率注入，以減少對比劑在外周靜脈的殘留。通過軟件將增強后的數(shù)據(jù)與平掃的數(shù)據(jù)進行減影，再將減影后數(shù)據(jù)進行最大密度投影（MIP）重建，獲得多個角度的腹主動脈下段至小腿的CE-MRA的血管樹的圖像。

1.2.2 DSA成像方法

采用GE advantx-lcx大型血管造影機，經(jīng)患側(cè)動脈順行穿刺，置入5F鞘管，使5F多功能導管由動脈近端到遠端分段造影，導管分別置于股動脈和腘動脈遠端兩個位置，如遇明顯狹窄或閉塞，則由導絲通過狹窄或閉塞段后于病變遠端加做一次造影。

1.3 影像評估和數(shù)據(jù)分析

將下肢血管分成8段（髂總動脈、髂外動脈、股動脈、腘動脈、脛腓干、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈）。血管狹窄程度定義為血管最狹窄處與遠端正常管徑之比，比值為1者為0%，完全中斷者為100%，采用目測法，將狹窄分為5度：正常，輕度狹窄（<50%），中度狹窄（50%～74%），重度狹窄（75%～99%）及閉塞。由兩位主治醫(yī)師以上醫(yī)師對所有MRI及DSA圖像進行分別閱片，觀察狹窄的程度、范圍，側(cè)支血管及鄰近軟組織有無異常，存在分歧時共同對圖像進行分析，通過討論達成一致。以DSA結(jié)果作為金標準，使用SPSS 13.0軟件處理，計算MRA對下肢動脈狹窄的敏感性和特異性，并進行一致性檢驗。MRA與DSA評估動脈狹窄對比采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有35例病人中選取顯示清晰的動脈段共309段，對于段中存在的多處狹窄，取其級別最重的狹窄進行比較（表1），MRA發(fā)現(xiàn)288個節(jié)段（93.2%）狹窄程度與 DSA一致，其中被MRA高估17處（5.5%），低估4處（1.3%）。狹窄程度被高估中的9例為中度以上狹窄（圖1）。對于閉塞，MRA診斷的敏感度、特異性均為100%。以管腔達中度狹窄以上（含中度狹窄）的動脈為總體進行統(tǒng)計，MRA診斷的敏感度、特異性分別為97.9%，96.4%。一致性檢驗Kappa值為0.911，P<0.05，可見兩者分析結(jié)果的一致性較好。

表1 MRA與DSA對下肢動脈狹窄評估結(jié)果的比較

圖1 a，1b 動脈硬化閉塞癥。圖1a：MRA 示兩下肢動脈節(jié)段性狹窄、閉塞，以兩側(cè)股動脈上中段節(jié)段性閉塞為著，周圍較多側(cè)支血管形成，左側(cè)股動脈下段局部狹窄約70％（箭）。圖1b：DSA 示左側(cè)股動脈下段同一部位局部狹窄約50％（箭）。兩者均不能顯示血管壁鈣化。圖2a，2b 動脈閉塞。圖2a：MRA 示右側(cè)股動脈下段、腘動脈閉塞，其內(nèi)側(cè)顯示閉塞近段發(fā)出的側(cè)支血管（箭），并能顯示閉塞遠段血管；圖2b：DSA 示右側(cè)股動脈下段、腘動脈閉塞，其內(nèi)側(cè)較細側(cè)支血管均能顯示（箭），閉塞遠段血管不能同時顯示。圖3a，3b 動脈硬化閉塞癥支架置入術后。圖3a：MRA 示左股動脈下段支架置入術后不能顯示支架，并高估狹窄程度（箭）；圖3b：DSA 示支架置入術后血管再通良好（箭）。Figure 1a, 1b. The same patient with ASO disease. Figure 1a: MRA showed segmental stenosis or occlusion in the lower limb arteries,the long segments of occlusion were shown in bilateral proximal femoral artery, and the collateral vessels were shown nearby. The degree of stenosis in left distal femoral artery was 70%(arrow). Figure 1b: On DSA, the degree of stenosis at the same segment in left distal femoral artery was 50%(arrow). Mural calcification of arteries could not be shown on both MRA and DSA. Figure 2a, 2b. The same patient with ASO disease. Figure 2a: MRA showed segmental occlusions in right distal femoral artery and popliteal artery. The collateral vessels from occlusion proximal were shown medially (arrow). MRA also showed segments distal to the point of occlusion. Figure 2b: DSA showed segmental occlusions in right distal femoral artery and popliteal artery. The medial collateral vessels was clearly shown(arrow). Segments distal to the oc -clusion could not be shown simultaneously. Figure 3a, 3b. The same patient with ASO disease and stent in left distal femoral artery. Figure 3a: MRA could not show stent in left distal femoral artery, and overestimated the degree of stenosis (arrow). Figure 3b: DSA showed revascularization of artery(arrow)after stent implantation.

將相對應部位的動脈狹窄分為3組：A組：MRA與DSA顯示狹窄程度一致；B組：MRA顯示狹窄程度較DSA輕；C組：MRA顯示狹窄程度較DSA重。309處血管狹窄中，A組288處，B組4處，C組17處。B、C兩組有顯著性差別 （χ2＝8.33，P<0.005），即MRA與DSA顯示下肢動脈狹窄程度有顯著性差別，MRA顯示狹窄程度較DSA重。

3 討論

3.1 下肢動脈成像的影像學研究現(xiàn)狀

ASO是一種全身性疾病，中老年男性和糖尿病患者多發(fā)，可以累及全身的大、中動脈，尤其好發(fā)于動脈分叉起始部的后壁及動脈主干彎曲或受壓的部位，特別是腹主動脈末端、髂總動脈、股總動脈及腘動脈的分叉處,以及大腿內(nèi)側(cè)Hunter管的股淺動脈中[3]。由于近端動脈管腔狹窄或閉塞，從而導致遠端動脈缺血。其臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)冷、麻木、疼痛或間歇性跛行及趾、足潰瘍或壞死，嚴重影響患者生活質(zhì)量，早期發(fā)現(xiàn)及時治療預防是關鍵，臨床上應用各種手段對其進行診斷和評估。血管超聲的敏感性為87%～92%，特異性為95%～99%，但是檢查的精確性與操作者有很大關系，此外它不能為臨床提供一個直觀的線路圖。CTA顯示中度以上狹窄的敏感性為97.4%～100.4%，特異性為98.7%～100.1%[4]。MRA是一種無創(chuàng)的血管檢查方法，文獻報道其敏感性為77%～99%，特異性為84%～100%[5]，本組病例3D CE-MRA對下肢動脈狹窄的的敏感性為97.9%，特異性為96.4%，與文獻報道相符。

3.2 3D CE-MRA評估下肢動脈狹窄結(jié)果及其原因

3D CE-MRA利用順磁性造影劑，顯著縮短血液T1弛豫時間，同時使用短TR效應，使周圍背景組織被飽和，血流信號明顯提高，突出了血管與背景的對比，圖像空間分辨率高，經(jīng)MIP重建，得到輪廓清晰的高信號靶血管圖像，圖像質(zhì)量及血管分支顯示有明顯提高。本組資料以DSA作為血管狹窄診斷的金標準，結(jié)果顯示3D CE-MRA對下肢動脈硬化閉塞癥狹窄的檢出具有較高的敏感性與特異性，特別對于中度以上的狹窄和閉塞，其對下肢動脈狹窄的判斷都存在一定程度的高估，與文獻報道一致[6]。3D CE-MRA對下肢動脈狹窄的過度診斷率為5.5%，其與空間分辨率、掃描及重建技術有關。掃描時間不在下肢動脈對比劑峰值時間，對比劑濃度不夠，血管與背景信號對比度低，后處理圖像對比度調(diào)節(jié)不恰當，靜脈充盈重疊等，均易造成對下肢動脈狹窄程度高估。MRA成像時間相對較長，下肢3段圖像連接出現(xiàn)錯位，受血管狹窄部位影響其遠端出現(xiàn)渦流、像素內(nèi)血流速度不同引起失相位均會導致血流信號丟失造成的局部低信號，磁敏感放大效應，移動偽影，也易導致下肢動脈狹窄程度高估。

3.3 MRA、DSA在評估下肢動脈狹窄各自的優(yōu)勢和缺點

ASO病變的特點是狹窄或閉塞的血管段常呈節(jié)段性分布，病變遠側(cè)動脈仍通暢。3D CE-MRA具有準確性高、無創(chuàng)傷性、圖像后處理軟件簡單、快速，對比劑較安全且沒有放射損傷等優(yōu)點，易于被患者接受，其覆蓋范圍大，能精確判斷ASO病變部位及范圍、程度、病變遠端流出道、側(cè)支血管形成情況[2]，還可以觀察閉塞血管鄰近周圍組織的情況。MIP技術是目前MRA最常用的觀察血管整體形態(tài)的技術。對減影后腹主動脈下段至小腿的三段動脈原始圖像融合后進行MIP圖像重建，圖像可以任何角度旋轉(zhuǎn)觀察，空間立體感強，對重疊血管顯示尤佳，不僅能顯示血管的不規(guī)則狹窄及節(jié)段性阻塞，還可以直觀地顯示閉塞近端發(fā)出的側(cè)支血管，甚至側(cè)支來源于較遠部位時，MRA仍可以及時有效地顯示閉塞遠段及側(cè)支情況（圖2）。MIP圖像中增強的血管與周圍結(jié)構有鮮明的信號差，對比度高，很好地顯示管腔內(nèi)的充盈缺損，并協(xié)助判斷血管狹窄的原因，為血管造影前及手術治療前提供非常良好的線路圖。MRA由于渦流、邊緣放大效應使其判斷血管狹窄程度略有加重，其圖像較難直接觀察到血管斑塊的厚度及表面情況。MRA一次掃描范圍較局限，容易發(fā)生小腿段靜脈污染，對評價小血管空間分辨率有限，不能對血管壁鈣化、支架等很好評估[7]（圖 3）。

DSA是一種可靠的診斷方法，形象直觀，具有良好的時間及空間分辨率，能夠顯示血管的細節(jié)，是公認診斷下肢動脈疾病的“金標準”。目前DSA下肢跟蹤造影技術可一次性完整地顯示下肢血管及其分支，對比劑節(jié)省了1/3～1/2，減少了患者及醫(yī)師的受輻射量，并可獲得準確、直觀、完整的血管解剖結(jié)構圖。但用于下肢的DSA仍然是二維成像，對部分偏心性狹窄難以準確地評估[8]。DSA造影為損傷性操作，易引起并發(fā)癥，使操作者和患者均處于射線暴露之下；檢查過程相對復雜，費用較高；DSA只能顯示腔內(nèi)的情況，不能對管壁斑塊的成分、鈣化的程度以及管腔周圍情況進行觀察，它無法顯示閉塞動脈以遠的動脈，對血管顯示范圍和投照位置有限，如患者雙下肢同時受累，則動脈插管難度增加。

總之，本組資料通過對35例病人309處下肢動脈狹窄部位進行MRA、DSA兩者對照分析，DSA作為下肢動脈狹窄的金標準時，3D CE-MRA對下肢動脈狹窄具有較高的檢出率及準確率，對比劑較安全，圖像后處理軟件簡單、快速，且沒有放射損傷等優(yōu)點，可作為下肢動脈狹窄篩選診斷的重要手段。

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