陳志

(婁底市婁星區(qū)婦幼保健院 湖南婁底 417000)

頭位難產(chǎn)是由于胎頭在盆腔內(nèi)回轉(zhuǎn)受阻,成為持續(xù)性枕后位、枕橫位;或因胎頭俯屈不良,胎頭呈不同程度的仰伸,遂成面先露、額先露、頂先露的現(xiàn)象。頭位難產(chǎn)與順產(chǎn)界限模糊,有時很難做出早期診斷和處理,危害母嬰健康。本文通過分析導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的相關(guān)因素,總結(jié)其處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院近年來出現(xiàn)的201例頭位難產(chǎn)的產(chǎn)婦,年齡22～35歲,孕周37～41周,初產(chǎn)婦145例,經(jīng)產(chǎn)婦56例。

1.2 診斷方法

(1)體格檢查:詳細詢問產(chǎn)婦的病史,通過體格檢查了解產(chǎn)婦骨盆形狀和徑線長度。

(2)腹部檢查:腹部不易捫及胎背,可能觸知胎兒胎體,胎心音多在母體腹部之一側(cè)或近腹中線。

(3)肛診:可感盆腔后半部空隙較大,恥骨聯(lián)合下與胎頭相卡較緊。若為枕后位,易觸及位于骨盆左前方或右前方的大囪門;若為枕橫位易出現(xiàn)宮頸前唇增厚。

(4)陰道檢查:胎頭下降。

1.3 分析方法

采用自制統(tǒng)計表,對產(chǎn)婦的孕周、產(chǎn)次、難產(chǎn)因素、處理方法進行統(tǒng)計和分析。

1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理

所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)采用百分比表示。

表1 難產(chǎn)相關(guān)因素分布

表2 頭位難產(chǎn)處理方式分布[例(%)]

2 結(jié)果

2.1 難產(chǎn)因素分布

導(dǎo)致難產(chǎn)的因素主要有胎頭位置異常、軟產(chǎn)道異常、宮縮乏力、巨大兒等,具體分布見表1。

2.2 頭位難產(chǎn)處理方式

201 例頭位難產(chǎn)的產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)108例,陰道分娩93例,具體分布見表2。

2.3 分娩結(jié)局

新生兒Apgar評分8分以上152例,8分以下49例。其中有11例發(fā)生重度窒息,7例由宮縮乏力導(dǎo)致,4例又軟產(chǎn)道異常所致。

3 討論

3.1 頭位難產(chǎn)的識別

廣義的頭位難產(chǎn)是指在分娩過程中以胎頭為先露卻因分娩三因素即胎兒、產(chǎn)道、產(chǎn)力異常而導(dǎo)致的難產(chǎn),若發(fā)現(xiàn)或處理不及時,極有可能威脅到母嬰的安全,因此,在圍生兒期提高對頭位難產(chǎn)的識別具有重要意義[1]。我們的體會是,出現(xiàn)胎膜早破是頭位難產(chǎn)的潛在信號,凡是發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)婦出現(xiàn)此現(xiàn)象,臨床必需加以重視,嚴密觀察其有無頭位難產(chǎn)的發(fā)生,并做好預(yù)防措施;產(chǎn)程延長也是頭位難產(chǎn)的又一重要提示,產(chǎn)程延長是難產(chǎn)的重要特征,一旦發(fā)生枕橫位、枕后位等胎頭位置異常情況,產(chǎn)程必定會延長,而出現(xiàn)頭位難產(chǎn)的可能性大;此外胎頭下降或停滯、胎兒窘迫等也是頭位難產(chǎn)的特征[2]。

3.2 頭位難產(chǎn)的診斷

對于可能出現(xiàn)頭位難產(chǎn)的產(chǎn)婦,單從臨床表現(xiàn)無法確診的情況下,必需采取綜合診斷手段[3]。我們的措施是:(1)通過全面檢查和詢問病史,了解產(chǎn)婦孕周、產(chǎn)次、既往分娩史、手術(shù)史、病史等,評估患者有無頭位難產(chǎn)的可能性;(2)通過各種檢查,比如體格檢查,了解產(chǎn)婦骨盆情況;腹部檢查,了解腹部形態(tài)、腹壁厚度,判斷有無懸垂腹和破膜情況;肛門檢查,了解宮頸和宮口情況;陰道檢查,探查宮口擴張情況,視察宮頸有無水腫,胎頭下降幅度等。通過綜合方式,準確診斷頭位難產(chǎn)。

3.3 頭位難產(chǎn)的相關(guān)因素分析

從表1中可以看出,導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的因素主要有胎頭位置異常、軟產(chǎn)道異常、宮縮乏力、巨大兒等。以上因素均可導(dǎo)致胎頭與骨盆不匹配,造成胎頭銜接、旋轉(zhuǎn)障礙、產(chǎn)程延長而致宮頸水腫、尿潴留、宮縮乏力,使胎兒分娩難度加大,從而出現(xiàn)頭位難產(chǎn)。從諸多因素中可以看出,胎頭位置異常為頭位難產(chǎn)的首位因素,其中枕橫位和枕后位是胎頭位置異常的主要表現(xiàn),其他如高直位、面位、前部均傾位等比較少見。出現(xiàn)枕橫位和枕后位不僅是骨產(chǎn)道異常的表現(xiàn),也是胎頭俯曲不佳,致使胎頭通過產(chǎn)道的經(jīng)線增長,影響胎頭旋轉(zhuǎn)而造成難產(chǎn)的重要原因[4]。

3.4 頭位難產(chǎn)的處理和預(yù)防

臨床出現(xiàn)的頭位難產(chǎn)主要是產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎頭3因素相互促進,相互影響的結(jié)果。對于頭位難產(chǎn)的處理和預(yù)防,我們的體會有以下幾點:(1)胎頭位置異常的處理。導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的主要因素是胎頭位置異常,以往主要采取剖宮產(chǎn)進行處理,但從多年的臨床經(jīng)驗中,筆者發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)胎頭位置異常后多數(shù)仍可經(jīng)陰道分娩,可不必急于進行剖宮產(chǎn),通過糾正胎頭位置以預(yù)防難產(chǎn)是最重要的措施。我們的做法是在分娩早期,通過手法糾正胎兒位置,將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位,確保胎頭以最小的徑線通過盆骨而分娩出來[5]。此外也可以在宮口開至8cm左右,通過陰道轉(zhuǎn)動胎頭,從而降低難產(chǎn)率;(2)試產(chǎn)。鼓勵產(chǎn)婦試產(chǎn),在試產(chǎn)過程中,產(chǎn)婦取痛胎兒脊柱同側(cè)的側(cè)位,并通過胎脊向前內(nèi)旋改正胎頭;對于宮縮乏力的產(chǎn)婦給予靜滴縮宮素,加強宮縮;未破膜的產(chǎn)婦可酌情進行人工破膜,以確保潛伏期在12h內(nèi);(3)合理選擇分娩方式。在出現(xiàn)頭位難產(chǎn)后,要根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒的實際采用相應(yīng)的分娩方式,以確保母嬰的安全。對于胎頭低抵盆底的產(chǎn)婦,可選擇陰道分泌;對于宮縮乏力的患者,潛伏期給予注射地西泮,避免假宮縮,并糾正不協(xié)調(diào)宮縮。若以上措施無效者,可給予催產(chǎn)素,加強產(chǎn)力,充分擴張宮口;對于中骨盆狹窄,胎頭較高,胎頭徑線無法通過中骨盆的產(chǎn)婦,不能使用催產(chǎn)素,可通過剖宮產(chǎn)分娩,以避免母嬰遭受損傷。本組中剖宮產(chǎn)108例,陰道分娩93例,均為根據(jù)產(chǎn)婦實情所選分娩方式;(4)密切關(guān)注產(chǎn)程。在第一產(chǎn)程,給予充分的營養(yǎng)和休息,讓產(chǎn)婦蓄積能量,以為第二產(chǎn)程做準備。對于第一產(chǎn)程可能延長的產(chǎn)婦,可給予鎮(zhèn)靜劑,讓其充分休息后在進行催產(chǎn),同時評估其產(chǎn)力、宮口擴張和胎頭下降情況;進入活躍期后,若有產(chǎn)程停滯或延長的情況,及時檢查胎頭位置及與骨盆的關(guān)系,一旦發(fā)現(xiàn)不對稱,給予人工糾正。

[1] 曹纘孫,茍文麗.圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)［M］.北京:北京人民衛(wèi)生出版社,2000:479.

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