馬森 王上增

(1.河南省南召縣人民醫(yī)院骨科 河南南召 474650; 2.河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 鄭州 450002)

腰椎間盤突出癥發(fā)病率高,多發(fā)生于青壯年,癥狀嚴重。臥床、牽引、理療、按摩、針灸、藥物等保守治療是被公認的安全有效的治療方法,但遠期療效均不理想。微創(chuàng)治療因痛苦小,安全性高,療效肯定等優(yōu)點,所以受到廣大患者的歡迎,如射頻消融術[1]、膠原酶溶盤術[2]、椎間盤鏡,激光減壓及臭氧注射術等。采用射頻熱凝靶點消融,術后內(nèi)服中藥治療腰椎間盤突出癥,取得了非常滿意的療效。本院從2004年8月至2009年10月采用此法治療腰椎間盤突出癥60例,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組60例患者,男39例,女21例,年齡20～64歲,平均43.6歲。病史20d～8年,平均1.6年。所有病例均符合腰椎間盤突出癥的診斷。分型:后外側型42例,中央型18例。單節(jié)段突出44例,其中L4-5突出36例,L5～S1突出8例,雙節(jié)段L4-5、L5-S1突出16例,共76個椎間盤。本組患者均有腰疼伴有下肢放射疼,經(jīng)正規(guī)的保守治療效果欠佳,CT或MRI證實有椎間盤突出,突出節(jié)段與神經(jīng)分布區(qū)完全吻合;均無椎間盤危象和馬尾綜合征的表現(xiàn),排除有椎管狹窄,腰椎滑脫和突出的椎間盤鈣化等、椎體滑脫＞5mm、脫出型及游離型者非本治療適應證,排除在外。

2 方法

2.1 術前準備

術前仔細閱讀CT或MRI片,結合臨床癥狀及體征,確定射頻熱凝靶點用直尺測量該靶點突出最遠處距偏向突出一側椎體最外緣延長線的垂直長度,計算出該長度與椎體最大橫徑的比例并記錄。目測靶點在上下椎體間的位置。術中在標準正側位調(diào)整穿刺針針尖的位置且測量針尖距偏向突出一側椎體最外緣延長線的垂直長度及椎體最大橫徑的距離并計算,如與術前CT或MR測量計算所得比例一致即為精確的左右及上下位置。所用穿刺針工作端的長度乘以2(即紡錘形毀損球的長度減去突出物的最遠端距椎體后緣距離就是垂直進入椎間隙的深度,例如:椎間盤突出距椎體后緣0.8cm,用工作端是0.5cm長度的穿刺針是0.5cm×2,進人椎間隙的深度則是0.5cm×2-0.8cm=0.2cm。

2.2 治療方法

患者取俯臥位于CT掃描床上,下腹區(qū)墊一薄枕,確定病變椎間盤間隙,選擇突出最大的層面作為穿刺平面,器械采用的是北京北琪公司生產(chǎn)的R-2000B射頻熱凝消融器及配套的穿刺針和電極,在CT監(jiān)測下進行穿刺,以突出間隙的后路旁正中小關節(jié)內(nèi)側緣為穿刺點,常規(guī)皮膚消毒,鋪巾,選用20G/144mm/0.7mm/5mm(針號/長度/外徑/工作端長度)穿刺針,局麻生效后穿刺,在CT引導下刺入突出部位,拔出針芯,插入電極,連接射頻器,測定阻抗在150～200Ω之間,分別用100Hz、0.8～1.0mA低電流,低頻4Hz,1.0～3.5mA高電流進行神經(jīng)電生理測試,無異常后用生理測試溫度60、70、80℃各1min,無異常后用90℃髓核熱凝治療3個周期,每周期1min,最后95℃治療1min,治療期間通?？梢詮椭瞥鲈忍弁床课坏臏責岣?如果沒有原腰腿疼痛部位的溫熱感,再次調(diào)整穿刺針的深度和方向;如果這時患者下肢神經(jīng)根分布區(qū)有發(fā)燙感,穿刺針再入約2mm。如果突出物較大,術后癥狀緩解不明顯,一周后可重新治療

2.3 術后處理

回病房后絕對臥床休息1d,術后可靜脈滴注抗生素、脫水消腫及營養(yǎng)神經(jīng)藥物4～5d。術后3d佩戴腰圍漸下地活動,適當加強腰背肌的功能鍛煉。同時配合中藥辨證治療。協(xié)定方及用法如下:桑寄生30g、透骨草30g、伸筋草30g、威靈仙30g、五加皮20g、千年健20g、海桐皮20g、制川烏6g、制草烏6g、蘇木10g、艾葉10g、片姜黃10g、川椒10g、白芷10g、三棱20g、莪術20g、紅花10g,枳殼10g。不同證型隨證加減:氣滯血瘀型加三七、牛膝各10g;寒濕型加細辛3g、肉桂6g;濕熱型加蒼術12g、黃柏10g、薏苡仁30g;肝腎虧虛型加狗脊30g、續(xù)斷15g、杜仲12g。以上藥水煎內(nèi)服。每日1劑,分2次服。10d為1個療程,共服3個療程。

表1 手術前后各時期VAS評分比較(±s)

表1 手術前后各時期VAS評分比較(±s)

術前 術后1周 術后6個月V A S 評分 7.13±0.12 2.33±0.10 2.24±0.11

表2 手術后各時期療效比較（例）

3 結果

3.1 療效標準

按照VAS評分法評定治療前后疼痛變化程度,0為無疼,10為最嚴重的疼痛。療效評定標準按改良的MacNab標準評定。

3.2 治療結果

本組60例患者隨訪7～14個月,平均9個月,治療前均行VAS評分,治療后1周,6個月的疼痛評分VAS分別與治療前比較,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(表1),治療后,1周,6個月的近期療效隨訪結果比較也有統(tǒng)計學差異(表2)。

4 討論

椎間盤是由軟骨終板、纖維環(huán)及髓核組成,其中髓核主要由膠原蛋白及蛋白多糖組成。射頻熱凝靶點治療技術是直接使致病部分的髓核變性、凝固、收縮,減少體積,解除壓迫,溫熱效應對損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)的炎性反應起到良好的治療作用,射頻靶點熱凝能成功損毀阻斷纖維環(huán)內(nèi)竇椎神經(jīng)末梢的疼痛信號傳遞。改變神經(jīng)根周圍的生化環(huán)境及降低髓核內(nèi)壓力,加上局部的溫熱效應,從而起到良好的治療作用,并能有效地維護脊柱正常結構,術后癥狀立即消失或減輕。射頻用穿刺針只有0.7mm,穿刺造成的創(chuàng)傷小,由于該射頻器有阻抗監(jiān)測系統(tǒng)、感覺運動神經(jīng)電生理測試系統(tǒng)、治療過程中的逐步升高溫度試驗及時間、溫度、熱凝范圍有可控制性等安全設置,可以避免造成神經(jīng)根的熱損傷。

中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥具有一定優(yōu)勢,療效確切。祖國醫(yī)學認為本病屬于“腰腿痛”、“痹癥”的范疇。《丹溪心法·腰痛》篇指出“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積”。本病當以補益肝腎,溫陽散寒,活血化瘀,理氣止痛為大法。枳殼、片姜黃、蘇木、三棱、莪術、紅花,以理氣活血止痛;方中制川烏制草烏、川椒、透骨草、伸筋草、威靈仙、五加皮、千年健、海桐皮、白芷、艾葉、白芷,以溫經(jīng)散寒祛濕通絡止痹痛,桑寄生以滋補肝腎。共奏補益肝腎、祛寒除濕、行氣活血、通經(jīng)活絡。現(xiàn)代藥理學研究認為此類藥物大多有抗炎、鎮(zhèn)痛、促進血液循環(huán)、提高機體免疫力、降低免疫反應的作用。

本組病例顯示有較好的近遠期療效,表明射頻熱凝靶點消融聯(lián)合術后配合中藥內(nèi)服對腰椎間盤突出癥具有較好的治療作用,能夠促使突出物回納,解除或減輕對神經(jīng)根的壓力,從而加速受損的神經(jīng)根恢復正常功能,具有手術簡單,創(chuàng)傷小,出血少,恢復快,對工作及生活影響較小等特點,加快了患者的康復,符合外科手術微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢。是一種療效確切、安全、操作簡單、費用較低的最新中西醫(yī)結合微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥方法。

[1] 馮晶,肖少雄,楊成勝,等.經(jīng)皮射頻消融髓核成形術治療椎間盤源性腰痛[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2010.

[2] 李吉娜,燕春山.影響注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥療效的相關分析[J].頸腰痛雜志,2010.