張才擎，張子強(qiáng)，王英田，周 玲，陳芳芳，王西艷，王 超

(山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，濟(jì)南250014)

纖維支氣管鏡檢查是目前臨床呼吸系統(tǒng)疾病常用的診斷方法，具有快捷、安全、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。支氣管鏡的發(fā)展經(jīng)歷了從傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡、纖維支氣管鏡及現(xiàn)代電子支氣管鏡、電視硬質(zhì)支氣管鏡三個(gè)不同階段。經(jīng)纖維支氣管鏡針吸活檢術(shù)(TBNA)標(biāo)本采集細(xì)致、出血少，更適于壞死性或黏膜下病變的診斷;其不必在壞死組織表面或正常黏膜上重復(fù)取樣，可直接深入到具有活力的組織內(nèi)，獲得氣管腔外病變組織，提高陽檢率。

1 TBNA的技術(shù)要求

①熟悉肺部及縱隔的解剖結(jié)構(gòu)，有較好的三維想象力和定位能力;②術(shù)者應(yīng)進(jìn)行實(shí)際操作的專業(yè)培訓(xùn);③熟悉各種型號穿刺針的特性;④熟練掌握定位方法和操作技術(shù)。

2 TBNA的目的與禁忌證

2.1 目的 ①獲取在氣道腔外但緊貼氣管、支氣管壁的淋巴結(jié)標(biāo)本;②獲取氣管、支氣管管腔內(nèi)病變標(biāo)本;③獲取肺門部位病變標(biāo)本;④獲取外部的腫瘤壓迫段支氣管的病變標(biāo)本;⑤對肺癌進(jìn)行分期;⑥對縱隔囊腫或膿腫進(jìn)行引流。

2.2 禁忌證 ①一般情況差，體質(zhì)衰弱不能耐受TBNA檢查者。②精神不正常，不能配合檢查的患者。③有嚴(yán)重的慢性心血管疾病的患者。④有慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴嚴(yán)重呼吸功能不全的患者，若必須要檢查時(shí)，可在供氧、機(jī)械通氣和心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。⑤對麻醉藥物過敏，不能用其他藥物代替者。⑥有嚴(yán)重出血傾向及凝血機(jī)制障礙者。⑦呼吸道有急性化膿性炎癥伴高熱、急性哮喘發(fā)作和正在咯血者，可在病情緩解后進(jìn)行。

4 TBNA的常見并發(fā)癥

①氣胸和縱隔氣腫，發(fā)生率較低，不到1%。②出血現(xiàn)象，但出血量一般很少，常可自行停止。③縱隔內(nèi)感染，發(fā)生幾率較少。嚴(yán)格無菌操作多可避免感染的發(fā)生。④心律失常或猝死，發(fā)生率較低，操作前要反復(fù)詢問病史，行心電圖檢查，并備好相關(guān)的急救藥品。

3 TBNA的步驟

3.1 明確氣管及支氣管旁淋巴結(jié)的解剖部位。淋巴結(jié)主要為11個(gè)，其部位見圖1。

3.2 常規(guī)定位 ①反復(fù)閱讀胸部CT片，根據(jù)胸部CT片確認(rèn)隆突、諸支氣管分嵴、主動脈弓等相關(guān)結(jié)構(gòu)，將其作為穿刺參考標(biāo)志。②根據(jù)CT層距計(jì)算病灶與標(biāo)志點(diǎn)的距離，同時(shí)根據(jù)病灶在CT上的位置確定進(jìn)針的角度和深度。③在管腔內(nèi)根據(jù)病灶與標(biāo)志點(diǎn)的距離和所測定的進(jìn)針角度確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向。

圖1 氣管及支氣管旁淋巴結(jié)的解剖部位

3.3 選擇合適的穿刺針 常用的穿刺針包括:①N1C細(xì)胞學(xué)穿刺針、N2C組織學(xué)穿刺針(日本Olympus生產(chǎn))。其中8 mm以下的穿刺針適用于黏膜下病灶，8 mm以上的穿刺針適用于氣道外病灶。②SW-121針芯13 mm，21G細(xì)胞學(xué)穿刺針(外徑0.8mm，內(nèi)徑0.6mm);MW-122 針芯15mm，22G細(xì)胞學(xué)穿刺針(外徑0.7 mm，內(nèi)徑0.5 mm)，較易穿透氣管壁;MW-319:19G組織學(xué)穿刺針(外徑1.0 mm，內(nèi)徑0.8 mm)，不易穿透氣管壁。均由美國MILL-ROSE公司提供。

3.4 穿刺方法及技巧 穿刺方法包括猛刺法、推進(jìn)法、咳嗽法、金屬環(huán)貼近氣道壁法等。穿刺技巧:①術(shù)前反復(fù)閱讀胸部CT片，確定穿刺部位。②穿刺角度＞45度。③穿刺針全部刺入氣管或支氣管管壁內(nèi)。④穿刺針在病灶內(nèi)反復(fù)進(jìn)出8～10次。⑤出針前放掉負(fù)壓。

3.5 標(biāo)本制備 ①為獲取較高的陽性率，標(biāo)本制作過程中至少需獲得2次較為滿意的標(biāo)本;標(biāo)本涂片后應(yīng)迅速用無水乙醇固定;穿刺組織應(yīng)用甲醛固定;沖洗液亦行細(xì)胞學(xué)檢查;送檢后應(yīng)與病理科相關(guān)人員密切合作和溝通，以提高結(jié)果的準(zhǔn)確率。

3.6 穿刺結(jié)果評價(jià) TBNA結(jié)果分為陽性、可疑和陰性三種形式。陽性結(jié)果與淋巴結(jié)大小、管腔內(nèi)異常隆起的程度、腫瘤的病理類型及淋巴結(jié)所在的部位等因素相關(guān)。假陽性病例很少，污染多來自于氣道內(nèi)分泌物和有病變的黏膜。假陰性發(fā)生率相對較高:需與病理學(xué)家密切配合和溝通，行反復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。