楊國儒，張紹坤，侯建華，張 勇，潘建亮，于曉莉

(濰坊市第二人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

近年來，我國結(jié)核病的發(fā)病率有所上升，結(jié)核性胸腔積液約占胸腔積液的 50%［1，2］。γ-干擾素(γ-IFN)及腺苷脫氨酶(ADA)為結(jié)核性與惡性胸腔積液鑒別診斷的常用指標(biāo)，敏感性及特異性較高，但關(guān)于瘦素在結(jié)核及惡性胸腔積液鑒別診斷中的價(jià)值鮮見報(bào)道。2009年1～5月，我們檢測(cè)了41例結(jié)核性胸腔積液及25例惡性胸腔積液患者積液中的瘦素水平，并與γ-IFN及ADA檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，旨在探討瘦素在結(jié)核性與惡性胸腔積液鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察組為41例初發(fā)結(jié)核性胸膜炎患者，男 30例，女 11例;年齡 11～76(29.39±1.47)歲，BMI為(20.21 ±2.44)kg/m2。均經(jīng)臨床表現(xiàn)、胸腔積液分析、影像學(xué)檢查及病理學(xué)確診［3］。另選25例初發(fā)惡性胸腔積液患者為對(duì)照組，男17例，女8例;年齡25～83(56.96 ±1.49)歲，BMI為(21.75 ±3.10)kg/m2。其中鱗癌6 例，腺癌12 例，小細(xì)胞肺癌7例。兩組均無急、慢性內(nèi)外科疾患，無精神疾病，無獲得性免疫缺陷。均未接受過抗結(jié)核、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或放、化療治療。兩組一般資料具有可比性。

1.2 瘦素、γ-IFN、ADA水平檢測(cè) 患者于入院24 h內(nèi)通過胸腔穿刺收集胸腔積液標(biāo)本5 ml，經(jīng)3 000 r/min離心10 min后收集上清液，標(biāo)本凍存于-70℃。采用ELISA法測(cè)定兩組瘦素和γ-IFN水平，試劑盒為美國UCL公司提供;采用酶法測(cè)定ADA水平，試劑盒由四川省邁克科技有限責(zé)任公司提供，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。對(duì)三項(xiàng)指標(biāo)均行ROC曲線分析，計(jì)算各指標(biāo)診斷結(jié)核性胸腔積液的臨界值，并比較敏感性及特異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，符合正態(tài)分布、樣本間方差齊的采用統(tǒng)計(jì)參數(shù)分析(t檢驗(yàn)或單因素方差分析)，不符合正態(tài)分布、樣本間方差不齊的采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)(秩和檢驗(yàn))，并對(duì)數(shù)據(jù)依據(jù)BMI進(jìn)行校正。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

兩組胸腔積液中瘦素、γ-IFN、ADA水平見表1。ROC曲線分析示觀察組瘦素以13.84μg/L為診斷臨界值，敏感性和特異性分別是85.4%、96%;γ-IFN以169.35 pg/ml為診斷臨界值，敏感性和特異性分別為92.7%、100%;ADA以41.5 U/L為診斷臨界值，敏感性和特異性分別為85.4%、96%。

表1 兩組胸腔積液中瘦素、γ-IFN及ADA水平比較 (±s)

表1 兩組胸腔積液中瘦素、γ-IFN及ADA水平比較 (±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.01

組別 n 瘦素(μg/L) γ-IFN(pg/ml) ADA(U/L)觀察組 41 11.53 ±2.87* 608.36 ±231.53* 63.32 ±2.32*對(duì)照組25 26.33 ±6.09 96.26 ± 40.77 10.72 ±8.77

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。常見于3歲以上的兒童，主要發(fā)生于原發(fā)感染6個(gè)月內(nèi)，原發(fā)灶多在同側(cè)肺內(nèi)。發(fā)病與患兒對(duì)結(jié)核菌高度敏感有關(guān)。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸(少見)三種類型。目前結(jié)核性胸膜炎的診斷陽性率低，創(chuàng)傷大，特異性不夠［3］。

CD4+T淋巴細(xì)胞是人類拮抗結(jié)核分枝桿菌感染的主要免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，根據(jù)其分泌細(xì)胞因子的不同分為Thl(主要分泌γ-IFN、IL-2)與 Th2(分泌 IL-4、IL-5、IL-10等)兩類。結(jié)核菌感染后Th2應(yīng)答下降，Thl/Th2水平上調(diào)，胸膜局部Thl/Th2應(yīng)答系統(tǒng)明顯增強(qiáng)［4］。自 Ribora等［5］首次報(bào)道在結(jié)核性胸腔積液中γ-IFN水平升高(是胸腔局部THl細(xì)胞免疫增強(qiáng)的表現(xiàn)［6～8］)以來，陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道胸腔積液中γ-IFN可作為結(jié)核性和惡性胸腔積液鑒別診斷的指標(biāo)之一［9，10］，敏感性和特異性較高，優(yōu)于 ADA、腫瘤壞死性因子-α 和白細(xì)胞介素［5～7］。但因價(jià)格高昂臨床應(yīng)用受限［11］。ADA是嘌呤核苷代謝中一種重要的酶，主要促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖與分化。在結(jié)核性胸腔積液患者中，結(jié)核桿菌抗原刺激后T細(xì)胞增殖分化能力加強(qiáng)，ADA活性增加，而惡性胸腔積液患者中T細(xì)胞增殖受抑，ADA活性下降［5］。自Pairs最先提出ADA對(duì)結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值后，國內(nèi)外諸多研究證實(shí)了這一點(diǎn)，并在臨床廣泛應(yīng)用［3］。目前，結(jié)核性胸腔積液雖有ADA、γ-IFN等生物學(xué)參數(shù)協(xié)助診斷，但特異性不夠［4］。在結(jié)核性胸腔積液早期ADA水平可能降低。

瘦素是由肥胖基因(Ob基因)編碼的具有146個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，主要由脂肪細(xì)胞表達(dá)，通過血腦屏障作用于下丘腦的瘦素受體，或直接作用于靶細(xì)胞的瘦素受體而發(fā)揮生物學(xué)作用。Monteleone等和Waelput等在研究中發(fā)現(xiàn)瘦素有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)。瘦素在結(jié)核病中參與跨調(diào)節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)與免疫反應(yīng)［5，6］，誘導(dǎo)體內(nèi)和體外炎性細(xì)胞因子的合成(IL-2、γ-IFN)。國外已有研究報(bào)道，活動(dòng)性肺結(jié)核患者血清瘦素水平顯著減少［12］。顧衛(wèi)瓊、陳名道等發(fā)現(xiàn)中國人瘦素水平與西方人相近。目前國內(nèi)尚無胸腔積液瘦素水平的報(bào)道。

目前結(jié)核性胸腔積液確診主要靠患者的癥狀、體征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、胸腔積液性質(zhì)、結(jié)核菌素(PPD)實(shí)驗(yàn)及痰或胸腔積液涂片檢菌或培養(yǎng)抗酸桿菌及胸膜活檢，但1/3的結(jié)核性胸腔積液患者PPD實(shí)驗(yàn)陰性;約5%抗酸染色陽性，25% ～37%胸腔積液培養(yǎng)陽性，而培養(yǎng)抗酸桿菌和胸膜活檢病理陽性率較低，且胸膜活檢損傷大。本研究結(jié)果顯示，觀察組瘦素水平明顯低于對(duì)照組，ADA、γ-IFN水平明顯高于對(duì)照組，證實(shí)瘦素水平對(duì)結(jié)核性與惡性胸腔積液的診斷及鑒別有一定參考價(jià)值。

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