王永閣 王 笑艷 薛 翠英 解 建輝 田 寶玲 宋慧芳

膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用造成機(jī)體器官損害的復(fù)雜臨床綜合征，可以有多種表象，并導(dǎo)致一個或多個臟器功能不全或衰竭，甚至導(dǎo)致死亡［1］。一旦確診應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，盡快在早期6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)［2］:(1)中心靜脈壓(CVP)8～12 mm Hg;(2)平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg;(3)尿量≥0.5 ml·kg－1·h－1;(4)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥90%。本研究通過采取這一液體復(fù)蘇方案，比較膿毒性休克患者治療前后血液動力學(xué)狀態(tài)及組織灌注情況的變化，來探討液體復(fù)蘇的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年8月至2010年12月我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的膿毒性休克的成人患者14例，符合2001年膿毒癥國際定義大會診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男8例，女6例;年齡19～78歲，平均年齡(56±14)歲;急性生理學(xué)與慢性健康狀態(tài)評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分(19±6)分。孕婦、急性腦血管意外、急性冠狀動脈綜合征、急性肺水腫、癲癇發(fā)作、有留置各種導(dǎo)管禁忌證者除外。

1.2 治療方案 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后均留置動脈Swan–Ganz導(dǎo)管及鼻胃張力測量導(dǎo)管 TRIP(r)，Torometrics，Datex-Ohmeda Division Instrumentalism Corporatior，Helsinki，F(xiàn)inland)，連續(xù)監(jiān)測 CVP 及 MAP，每0.5 小時測量1 次肺動脈血血?dú)夥治?所有患者均給予生命體征監(jiān)護(hù)及早期集束化治療［4］。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄治療前及達(dá)到復(fù)蘇指標(biāo)后的血流動力學(xué)指標(biāo):CVP及MAP;組織灌注指標(biāo)(血乳酸水平)、胃黏膜CO2(PgCO2)(其中胃張力導(dǎo)管至少在液體復(fù)蘇前30 min置入胃腔內(nèi)，復(fù)蘇前測量3次PgCO2取平均值作為復(fù)蘇前的PgCO2值，達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)后每0.5小時測量1次PgCO2，取平均值作為復(fù)蘇后的PgCO2，計算局部二氧化碳分壓差(Pg-aCO2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用組內(nèi)配對t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)蘇前后血流動力學(xué)指標(biāo) 集束化治療液體復(fù)蘇后MAP和CVP均較治療前有升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。見表1。

表1 集束化治療液體復(fù)蘇前后血液動力學(xué)變化的比較n=14，mm Hg，±s

表1 集束化治療液體復(fù)蘇前后血液動力學(xué)變化的比較n=14，mm Hg，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

時間MAP CVP治療前63 ±11 10.2 ±2.4治療后 78±8* 15.0±2.0*

2.2 組織灌注指標(biāo) 血乳酸水平明顯較治療前有降低(P＜0.05)，但未達(dá)到正常參考水平(＜2.0 mmol/L);Pg-aCO2的變化較治療前有降低(P ＜0.05)。見表2。

表2 集束化治療液體復(fù)蘇前后血乳酸水平及Pg-aCO2D的變化n=14，±s

表2 集束化治療液體復(fù)蘇前后血乳酸水平及Pg-aCO2D的變化n=14，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

時間 血乳酸(mmol/L) Pg-aCO2(mm Hg)治療前4.3 ±4.1 15.0 ±3.8治療后 2.9 ±2.8* 10.2 ±3.0*

3 討論

膿毒癥性休克的血流動力學(xué)改變是多方面的，由于炎性因子的刺激及缺血缺氧使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，毛細(xì)血管通透性增高、毛細(xì)血管滲漏，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間液，產(chǎn)生相當(dāng)或絕對的低血容量，低灌注，組織缺氧，無氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，乳酸堆積導(dǎo)致嚴(yán)重微循環(huán)障礙。如本研究結(jié)果所示，血乳酸水平明顯升高，大于參考值水平，說明存在嚴(yán)重微循環(huán)障礙，充分的液體復(fù)蘇是治療休克的關(guān)鍵措施之一。

Rivers等［5］提出膿毒癥患者的早期達(dá)標(biāo)療法(early goal-directed therapy，EGDT)，2006年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會提出的“成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南”中亦提出了“集束化治療”的概念，即在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時的最初6 h內(nèi)進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，及早穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧輸送平衡，可以降低病死率。大部分患者在明確膿毒性休克診斷前無法明確發(fā)病時間，我們只能做到盡早復(fù)蘇。本研究顯示集束化治療后CVP和MAP明顯升高，血流動力學(xué)改善明顯，說明集束化復(fù)蘇液體治療可在短時間內(nèi)改善低血容量狀態(tài)，提高組織灌注壓，降低血乳酸水平。

近年來評價區(qū)域灌注的方法重點(diǎn)放在內(nèi)臟上，本研究應(yīng)用的胃空氣張力法是將一個球囊放入胃腔測定胃黏膜的PCO2，胃粘膜的PCO2直接受動脈PCO2的影響，故可采用胃黏膜與動脈血CO2分壓的差值即Pg－aCO2作為評價胃黏膜缺氧的原始指標(biāo)［6］，以此指標(biāo)來反映液體液體復(fù)蘇后胃黏膜局部的灌注變化，本研究中在達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)后患者平均Pg-aCO2較治療前變化有統(tǒng)計學(xué)意義，提示胃黏膜區(qū)域灌注有明顯改善，提示早期集束化治療液體復(fù)蘇可以改善組織灌注。

綜上所述，本研究認(rèn)為早期集束化液體復(fù)蘇的達(dá)標(biāo)治療可以改善血流動力學(xué)狀態(tài)，提高組織灌注。

1 周華鋒，劉立，裴輝，等.膿毒癥導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征相關(guān)危險因素分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13:3591-3593.

2 申麗，趙素琴，趙鶴齡，等.《拯救膿毒癥運(yùn)動:2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》解讀(二)液體復(fù)蘇和血管活性藥物的應(yīng)用.臨床薈萃，2008，23:598-600.

3 Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Intornational Sepsis Definitions CorferenceCrit Care Med，2003，31:1250-1256.

4 于凱江，馬曉春，劉大為，等.成人嚴(yán)重感染與感染性休克血液動力學(xué)監(jiān)測與支持指南(2006).中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.

5 Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severve sepsis and septic shock.N Engl J Med，2001，345:1368-1377.

6 Rusell JA.Gastric tonometry:Does it work Intensive Care Med，1997，23:3-6.