魏新貞 王 新福 陳 會(huì)然 李 煒青 劉 平 王英坤

應(yīng)用新的疾病分類和診斷系統(tǒng)所進(jìn)行的部分地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查資料表明，我國(guó)抑郁癥患病率約為10‰～15‰，已與發(fā)達(dá)國(guó)家統(tǒng)計(jì)結(jié)果相近，中國(guó)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排位中，抑郁癥占第二位，占所有疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的6.2%［1］。根據(jù) SEBoD(抑郁癥社會(huì)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，Social and Economic Burden of Depression)組織的研究結(jié)果，我國(guó)每年的抑郁癥疾病負(fù)擔(dān)至少為300億人民幣［2］。WHO(1993)的全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)的合作研究預(yù)測(cè):2020年中國(guó)的神經(jīng)精神疾病將占全部疾病負(fù)擔(dān)的1/5，其中抑郁癥將占精神疾病負(fù)擔(dān)的47%［3］。因此，運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法研究抑郁癥具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。在選用臨床藥物時(shí)，不僅要考慮藥物的療效和安全性，也要參考藥物的經(jīng)濟(jì)性，本文主要探討三種常用新型抗抑郁劑艾司西酞普蘭、帕羅西汀與文拉法辛治療抑郁癥的成本與效果分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年3月至2010年11月門診患者99例。入組標(biāo)準(zhǔn):符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)(CCMD-3)單相抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn);漢密爾頓17項(xiàng)(HAMD-17)［4］＞7分，≤24分;患者本人或其法定代理人簽署知情同意書。99例中，男42例，女57例;未婚19例，已婚73例，離喪7例;漢族89例，其他10例;受教育程度:小學(xué)23例，中學(xué)(含中專)45例，?？?0例，大學(xué)及以上11例;居住地:農(nóng)村52例，城鎮(zhèn)25例，城市22例。隨機(jī)分為3組艾司西酞普蘭組31例，帕羅西汀組35例，文拉法辛組33例。3組一般資料具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有明顯精神病性癥狀;有躁狂史;繼發(fā)于其他精神疾病或軀體疾病的抑郁發(fā)作;嚴(yán)重自殺傾向;雙相障礙，快速循環(huán)發(fā)作;伴有嚴(yán)重的或不穩(wěn)定軀體疾病;有酒精和藥物依賴;哺乳期、妊娠或有可能在試驗(yàn)期間懷孕的女性;嚴(yán)重藥物過(guò)敏史;30 d內(nèi)參加其他藥物臨床試驗(yàn);入選前4周內(nèi)服用過(guò)單胺氧化酶抑制劑;無(wú)人監(jiān)護(hù)或不能按醫(yī)囑服藥;既往服用過(guò)這三種藥治療無(wú)效;前列腺增生引起排尿困難。治療中剔出病例標(biāo)準(zhǔn):治療過(guò)程中違反試驗(yàn)方案，合并其他抗抑郁藥、抗精神病藥或?qū)χ委熡杏绊懙乃幬?治療期間轉(zhuǎn)相;治療期間出現(xiàn)自殺或自殺企圖;出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件;自動(dòng)終止治療。

1.3 隨機(jī)雙盲方法 以患者就診順序結(jié)合隨機(jī)數(shù)字表的奇偶數(shù)字將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。參加評(píng)定醫(yī)師僅僅接觸患者，而不參與治療，所服藥物對(duì)患者保密，如問(wèn)及僅告知是“抗抑郁”藥或“治病”的藥物。

1.4 試驗(yàn)藥物 艾司西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛，將試驗(yàn)藥物以粒為單位混合葡萄糖粉裝添在空心膠囊中，分別帖上“A”、“B”、“C”標(biāo)簽，由藥房統(tǒng)一發(fā)藥。

1.5 服藥方法 艾司西酞普蘭組開始每日早餐后服用艾司西酞普蘭5 mg，根據(jù)治療反應(yīng)增至10 mg/d，最高不超過(guò)20 mg/d;帕羅西汀組開始每日早餐后服用帕羅西汀20 mg，根據(jù)治療反應(yīng)增至40 mg/d，最高不超過(guò)60 mg/d;文拉法辛組開始每日早、午餐后分別服用文拉法辛25 mg，根據(jù)治療反應(yīng)增至100～225 mg/d，最高不超過(guò)350 mg/d。試驗(yàn)期間可合用佐匹克隆、阿普唑侖、氯硝西泮改善睡眠(連續(xù)用藥不超過(guò)2周)。觀察時(shí)間共8周。

1.6 評(píng)定方法 入組時(shí)和試驗(yàn)開始后第4、8周末檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、肝功能、腎功能和心電圖。治療2、4、8周末用HAMD-17和副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定臨床療效及不良反應(yīng)。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以HAMD-17減分率作為臨床療效評(píng)定依據(jù)。減分率≥75%為臨床痊愈，51% ～74%為顯效，26% ～50%為有效，≤25%為無(wú)效。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間減分率比較 比較3組的臨床有效率顯示:抗抑郁有效率3組在2、4、8周末時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組治療方案臨床有效率比較 例(%)

2.2 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)主要有惡心、口干、便秘、食欲減退、失眠等，未見(jiàn)有對(duì)性功能影響的記錄。3組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，嚴(yán)重程度為輕度，沒(méi)有病例因不良反應(yīng)而中斷治療，本研究未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

2.3 成本確定 治療成本的計(jì)算包括了直接費(fèi)用、間接費(fèi)用和非醫(yī)療損失，本研究入組病例均為門診患者，間接費(fèi)用和非醫(yī)療損失難以確定，比較并無(wú)實(shí)際意義，因此不計(jì)入成本，而抑郁癥檢查費(fèi)用基本相同，也不予考慮，故本研究的成本僅指藥品費(fèi)用(C)。為使分析結(jié)果有參考意義，以2010年1月的藥品價(jià)格計(jì)算，CA=603.18 元，CB=513.00 元，CC=721.84 元。

2.4 成本-效果分析 成本-效果分析的目的是尋求達(dá)到某一治療效果時(shí)費(fèi)用最低的治療方案。有的方案可能費(fèi)用高但療效好。如果增加效果就需要增加支出，就應(yīng)該考慮每增加1個(gè)效果單位所需費(fèi)用，即增加成本-效果比(△C/△E)。3種治療方案成本-效果分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 3種治療方案成本—效果分析

2.5 敏感度分析 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量通常不易準(zhǔn)確測(cè)量出來(lái)，而數(shù)據(jù)的不確定性可能使分析結(jié)果產(chǎn)生偏倚，事實(shí)上，有很多難以控制的因素對(duì)分析結(jié)果有影響，敏感度分析的目的就是要了解分析的數(shù)據(jù)在一定限度內(nèi)的改變并不影響分析的結(jié)論，就可以認(rèn)為目前的分析是可信的。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療體制的改革，藥品費(fèi)用將逐漸下降，假設(shè)藥費(fèi)減少15%，進(jìn)行敏感度分析。見(jiàn)表3。

表3 3種治療方案敏感度分析

3 討論

臨床實(shí)踐證明，抑郁癥是一種慢性疾病，需要重視社會(huì)功能的康復(fù)、降低復(fù)發(fā)率和治療成本，如同高血壓一樣需要長(zhǎng)期服藥和認(rèn)知治療，以控制病情。因此選擇有效安全且經(jīng)濟(jì)的藥物不僅減輕患者痛苦和負(fù)擔(dān)，更增加社會(huì)效益。隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革措施即將出臺(tái)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)措施和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不斷完善以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的啟動(dòng)，優(yōu)化并合理配置衛(wèi)生資源已提上日程。本研究結(jié)果表明，3種藥物治療抑郁癥的療效和安全性沒(méi)有顯著性差異，說(shuō)明3種藥物療效相似;但通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本-效果分析認(rèn)為，B方案為最佳方案，帕羅西汀組是三種抗抑郁藥中治療抑郁癥的最佳治療方案。本文結(jié)果表明，艾司西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛每獲得一個(gè)單位效果，所花費(fèi)的成本分別為7.14元、6.50元、8.23元，帕羅西汀成本最小。調(diào)整成本效果比來(lái)看，調(diào)整總成本帕羅西汀最低。敏感度分析的計(jì)算結(jié)果證實(shí)，三種方案受參數(shù)變化的影響不大，也證實(shí)了成本-效果分析的結(jié)論是可信的，對(duì)臨床有一定的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。

1 Teh-wei Hu.The economic burden of depression and reimbursement policy in the Asia Pacific region.Australasian Psychiatry，2004，12:S11-S15.

2 PR Newswire.Economic Burden of Depression in China is Second Highest Worldwide;Annual Costs at Least RMB30 Billion(US$3.5 Billion).29-OCT-04.

3 江開達(dá)主編.抑郁障礙防治指南.第1版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.4-5.

4 汪向東，王希林，馬弘主編.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè).第1版.北京:中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999.444-451.