李澤民 王 雪花 趙 建榮 陳 敏 王 海芳 卜 貴峰 高淑霞

多臟器功能障礙綜合征(MODS)是ICU患者最常見的死亡原因之一，連續(xù)血液凈化可平穩(wěn)有效清除內(nèi)源和(或)外源毒素，在治療MODS取得很大進(jìn)展，在多臟器功能障礙患者治療中起關(guān)鍵作用，近年多有報(bào)道參麥注射液用于休克治療，而用于MODS治療較少。本研究目的是為明確參麥注射液對(duì)持續(xù)血液凈化治療在多臟器功能障礙綜合征應(yīng)用的時(shí)效性影響，提供參麥注射液在多臟器功能障礙綜合征治療中的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月至2010年12月間我院ICU中同時(shí)具備呼吸、循環(huán)功能障礙的MODS患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組20例。對(duì)照組男13例，女7例;年齡43～81歲，平均年齡(59±15)歲;APACHEⅡ評(píng)分(22±4)分，嚴(yán)重肺感染4例;重癥胰腺炎3例，心肺驟停復(fù)蘇后1例，胸外傷1例，藥物中毒1例。治療組中男14例，女6例;年齡41～84歲，平均年齡(54±13)歲;APACHEⅡ評(píng)分(23±5)分，腸道感染5例，嚴(yán)重肺感染3例，腹部手術(shù)后3例，重癥胰腺炎4例，心肺驟停復(fù)蘇后2例，胸外傷1例，肝膿腫1例，藥物中毒1例。MODS中器官功能障礙判斷，肺、肝、腎、腦參照Marshall標(biāo)準(zhǔn);循環(huán)功能障礙按有無休克判斷。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療:全部患者進(jìn)行常規(guī)治療包括病因治療、維持內(nèi)環(huán)境平衡及營養(yǎng)支持治療等。

1.2.2 血管活性藥物的應(yīng)用:所有患者在容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上均予微量注射泵持續(xù)泵點(diǎn)多巴胺，在多巴胺用量 ＞15 μg·kg－1·min－1時(shí)血壓仍未達(dá)到控制目標(biāo)者加用去甲腎上腺素，目標(biāo)控制 CVP于8～12 cm H2O，平均動(dòng)脈壓 ＞65 mm Hg，當(dāng)平均動(dòng)脈壓＞80 mm Hg時(shí)，先遞減去甲腎上腺素用量至停，后遞減多巴胺用量至停用。

1.2.3 呼吸機(jī)支持治療:觀察患者全部給予呼吸機(jī)輔助呼吸，選用PS+PEEP模式，呼吸頻率f設(shè)定為15次/min，壓力支持值PS根據(jù)具體病情調(diào)整，PEEP調(diào)整范圍為3～16 cm H2O，目標(biāo):潮氣量8～10 ml/kg;PO2＞60 mm Hg，SPO2＞90%，每分通氣量＞5 L。后根據(jù)患者呼吸功能恢復(fù)情況，漸降低呼吸機(jī)條件，直至脫機(jī)。

1.2.4 連續(xù)血液凈化治療方法:全部患者均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股靜脈建立血管通路，血濾用中心靜脈置管使用ABLE 11.5Fr-16cm(佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司);采用瑞典金寶公司生產(chǎn)的prisma機(jī)及prisma M100 preSET AN69血濾器進(jìn)行治療，為前稀釋法A+B液構(gòu)成完整置換液，A液為置換基礎(chǔ)液，速度3 000～4 000 ml/h，B液(碳酸氫鈉)用量根據(jù)A液用量及動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果決定，電解質(zhì)調(diào)整根據(jù)患者具體檢查結(jié)果調(diào)整，血流量150～180 ml/h，凈超濾量根據(jù)患者容量負(fù)荷和病情需要隨時(shí)調(diào)整，根據(jù)患者具體凝血功能選擇普通肝素或無肝素抗凝法，但均用含肝素25 U/L的等滲鹽水預(yù)充濾器及體外循環(huán)通路。選用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過CVVH模式，體外加溫溫度設(shè)定視患者當(dāng)時(shí)體溫與末梢循環(huán)情況決定，8～12 h更換濾器，24 h連續(xù)治療，保證上機(jī)時(shí)間＞20 h/d。

1.2.5 治療方法:2組同時(shí)接受上述治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予參麥注射液100 ml(河北神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn)批號(hào)國藥準(zhǔn)字Z13020887)2/d經(jīng)中心靜脈置管輸入，其中100 ml在CVVH治療前輸入，對(duì)照組在相同時(shí)間給予0.9%氯化鈉注射液100 ml輸入。

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察記錄2組CBP治療前及治療后3、6、12、24、48、72 h的呼吸和循環(huán)指標(biāo)值，循環(huán)指標(biāo)包括:平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及維持基本血壓所用多巴胺;呼吸功能監(jiān)測指標(biāo)包括:氧合指數(shù)FIO2/PO2、呼吸頻率(f)、呼吸機(jī)壓力支持值(PS)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 對(duì)照組中3例于治療過程中死亡，2例在治療過程中因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療而自動(dòng)出院。治療組20例中，2例于治療過程中死亡，2例于治療過程中放棄治療出院，1例病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出ICU，后突發(fā)猝死。

2.2 循環(huán)功能改變 治療組與對(duì)照組相比，在3 h內(nèi)治療組多巴胺用量較對(duì)照組相比有明顯下降，6 h時(shí)治療組心率、MAP較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 2組治療前及治療中各時(shí)間窗循環(huán)功能指標(biāo)變化n=20，±s

表1 2組治療前及治療中各時(shí)間窗循環(huán)功能指標(biāo)變化n=20，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

時(shí)間 對(duì)照組HR(次/min) MAP(mm Hg) 多巴胺速度(μg·kg－1·min－1)治療組HR(次/min) MAP(mm Hg) 多巴胺速度(μg·kg－1·min－1)CVVH 治療前 129±15 63±15 11.7±5.2 125±12 62±16 12.0 ±4.3 CVVH治療后3 h 125 ±12 63 ±14 14.6 ±2.2 117 ±20 68 ±14 11.6 ±4.9*6 h 119 ±20 67 ±15 12.1 ±3.9 104 ±18* 76 ±11* 8.5 ±3.3#12 h 108 ±19 73 ±11 8.4 ±2.5 95 ±18* 83 ±9# 5.5 ±1.6#24 h 98 ±18 85 ±12 6.6 ±3.8 87 ±11* 92 ±9* 3.2 ±1.8#48 h 92 ±18 91 ±10 3.7 ±2.6 80 ±13* 102 ±12# 1.8 ±1.3#72 h 86 ±16 104 ±13 2.3 ±1.7 73 ±11# 105 ±13 0.7 ±1.9#

2.3 呼吸功能改變 治療12 h治療組患者壓力支持值PS、氧合指數(shù)PO2/FIO2、R指標(biāo)較對(duì)照組均好轉(zhuǎn)。見表2。

3 討論

MODS機(jī)制尚未完全明了，目前認(rèn)為細(xì)胞損傷引起器官功能和結(jié)構(gòu)上的改變是導(dǎo)致器官功能衰竭的基礎(chǔ)，多系統(tǒng)器官存在共同的發(fā)展途徑，從細(xì)胞及亞細(xì)胞水平研究發(fā)現(xiàn)，線粒體能量代謝的缺陷，氧的攝取和各種底物的利用障礙，ATP生成減少及氧、自由基造成組織損害是MODS的代謝基礎(chǔ)，組織氧利用障礙及細(xì)胞能量代謝障礙導(dǎo)致細(xì)胞膜離子主動(dòng)運(yùn)輸功能紊亂Na+-K+-ATPase活性下降，細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)鈉失鉀，而鈣離子內(nèi)流增加線粒體內(nèi)鈣積聚，引起細(xì)胞進(jìn)一步損傷，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

近年來應(yīng)用CBP治療MODS取得了顯著的效果。CBP是通過彌散、對(duì)流、吸附方式清除多種對(duì)機(jī)體有害的達(dá)大中小分子物質(zhì)，其治療MODS的機(jī)制為［1］為:(1)有效地清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，改善全身炎性反應(yīng)的過程及患者的預(yù)后。(2)通過清除間質(zhì)水分，改善微循環(huán)和細(xì)胞攜氧力。從而改善組織的氧利用率。(3)持續(xù)穩(wěn)定調(diào)控氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)及酸堿平衡。(4)為營養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件。機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)為維持心、肺、腦、腎功能的正常提供了保證，保證了營養(yǎng)支持和藥物治療的有效進(jìn)行，從而使患者免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制得以重建。

表2 持續(xù)血液凈化治療前及治療中各時(shí)間窗呼吸功能指標(biāo)變化n=20，±s

表2 持續(xù)血液凈化治療前及治療中各時(shí)間窗呼吸功能指標(biāo)變化n=20，±s

注:與對(duì)照組比較*P ＜0.05，#P ＜0.01

時(shí)間 對(duì)照組R(次/min) PO2/FIO2(mm Hg) PS(cm H2O)治療組R(次/min) PO2/FIO2(mm Hg) PS(cm H2O)CVVH 治療前 32.2 ±6.7 175 ±43 21.3 ±2.0 34 ±5.9 172 ±45 22.6 ±1.9 CVVH治療后3 h 31.4 ±5.9 182 ±54 20.7 ±3.1 32.4 ±6.2 183 ±4.3 21.4 ±2.1 6 h 30.6 ±4.3 186 ±39 19.8 ±2.4 28.3 ±7.3 195 ±42 18.2 ±4.2 12 h 29.1 ±5.8 198 ±48 18.3 ±2.7 23.3 ±4.7* 232 ±35* 17.2 ±1.8 24 h 25.7 ±4.6 216 ±37 17.2 ±2.1 22.6 ±4.2* 246 ±27* 15.3 ±3.2*48 h 22.5 ±3.2 249 ±46 15.5 ±1.7 20.2 ±3.1# 274 ±21* 12.2 ±2.5#72 h 18.3 ±3.7 282 ±23 12.4 ±1.8 15.5 ±1.6# 301 ±19 9.8 ±1.4#

參麥注射液是由源自金元四大家之一李皋的“生脈散”去五味子后以現(xiàn)代科學(xué)方法提純而成［2］。其主要成分為人參皂甙、人參多糖、麥冬皂甙、麥冬黃酮。大量臨床研究證實(shí):參麥注射液能提高低血壓患者的收縮壓、舒張壓、心排血量，顯著改善血流動(dòng)力學(xué)［3］，進(jìn)一步研究認(rèn)為:參麥注射液的抗休克、升壓的藥理作用與血管活性藥物有所不同，它不是直接通過神經(jīng)遞質(zhì)作用于血管壁，使血管收縮來升高血壓，而是通過刺激和興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，提高機(jī)體抗低氧、強(qiáng)心、改善微循環(huán)的一系列綜合性調(diào)節(jié)作用來實(shí)現(xiàn)升壓、抗休克作用的［4］，且中藥的臨床應(yīng)用是多途徑、不同靶位綜合調(diào)整機(jī)體的抗病力的。研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液具有提高血氧分壓和血氧飽和度，降低血二氧化碳分壓，降低血黏度，降低紅細(xì)胞集聚指數(shù)的作用［5，6］。曹惠玲等［5］發(fā)現(xiàn)參麥注射液可抗氧化自由基，能有效地降低內(nèi)二酮的水平，提高超氧化物岐化酶、谷胱甘肽和谷胱甘肽過化物酶水平，緩解急性肺損傷。

在本研究組，應(yīng)用參麥注射液患者，在循環(huán)方面，對(duì)兒茶酚胺的需求量在短時(shí)間內(nèi)較對(duì)照組即有明顯降低，且心率、平均動(dòng)脈壓改善時(shí)效性明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)呼吸功能改變亦表現(xiàn)出時(shí)效性的提高。亦有報(bào)道參麥注射液聯(lián)合復(fù)方丹參注射液可改善心肺等臟器功能［7］。表明中藥制劑在MODS治療中，有巨大潛力。

1 Stylianous K，Andress L，Panagiotis D，et al.Rapid fluid moval viacontinuous venovenous hemodiafiltration and oxygen delivery，oxygen consumption and outcome in septie Patient with renal dysfuntion.Dialysis and Transplantation，2005，34:608-615.

2 江光明.參附、參麥注射液研究述評(píng).湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，1995，1:36-38.

3 賈連旺，范壽坤.參麥注射液治療原發(fā)性低血壓臨床觀察.疑難病雜志，2002，1:22-23.

4 鄭黔雯，黃斌.參麥注射液佐治肺心病急性發(fā)作期臨床觀察.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，28:30-31.

5 曹惠玲，呂士杰，姜艷霞，等.中藥復(fù)方參麥注射液對(duì)急性肺損傷氧自由基的干預(yù).中國臨床康復(fù)，2006，10:67-70.

6 孫少勤，吳娜，崔慧卿，等.參麥注射液對(duì)急性白血病化療效及不良反應(yīng)的影響.河北醫(yī)藥，2011，33:37-39.

7 梁建華，鄭獻(xiàn)敏，宋群利，等.參麥注射液聯(lián)合復(fù)方丹參注射液治療多臟器功能不全綜合征的臨床研究.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，11:653.