張健生 孫 貴林 梁曙

臨床工作中，及時(shí)有效地對(duì)原發(fā)病進(jìn)行嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)治療、及時(shí)干預(yù)、積極控制危險(xiǎn)因素可明顯延緩慢性腎臟疾病發(fā)展成為慢性腎衰竭的進(jìn)度，有效促進(jìn)病情好轉(zhuǎn);病程中后期維持定時(shí)透析和對(duì)癥治療是目前針對(duì)腎衰竭的主要治療措施，在條件具備時(shí)也可進(jìn)行進(jìn)行腎移植來(lái)改善患者生活質(zhì)量［1］。近年來(lái)有越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)慢性腎衰竭影響因素、預(yù)防及診治進(jìn)行了大量的研究，本文回顧性分析本院近1年來(lái)的慢性腎衰竭患者的臨床資料并對(duì)目前臨床診治研究進(jìn)展做一些闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收 集2009年9月至2010年11月在我院進(jìn)行慢性腎衰竭治療的患者234例，患者均處于慢性腎衰竭中腎功能失代償期、腎衰竭期和尿毒癥終末期內(nèi)。

1.2 方法 將 234例腎衰竭病例按年齡、原發(fā)病和臨床癥狀分組統(tǒng)計(jì)。組間資料用百分率說(shuō)明分析?；仡欁罱±难◆?、血尿素囊(BUN)及電解質(zhì)濃度，以及血常規(guī)中的白細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白(Hb)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等的檢測(cè)值，并結(jié)合病史(高血壓、心衰等)、體格檢查中的陽(yáng)性體征(存在感染可能、胸腹水等)，對(duì)臨床處置情況和預(yù)后進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 年齡性別分布 2 34例中男144例，女90例，男女比例約為1.61∶1，年齡分布18～75歲，平均年齡49.8歲;病程1個(gè)月～15年，平均病程約為6.23年。約79%的病例集中在30～50歲，提示30～50歲年齡段是腎衰竭發(fā)病的多發(fā)年齡。見(jiàn)表1。

表1 234例腎衰竭年齡組分布 例(%)

2.2 原發(fā)病分布情況 腎衰竭患者原發(fā)病以慢性腎小球腎炎、腎病綜合征和高血壓腎硬化為主，三者占原發(fā)病的72.6%，原發(fā)病病例分布見(jiàn)表2。

2.3 慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn) 234例中，所有病例均表現(xiàn)出不同程度的臨床癥狀，主要癥狀是胸悶、心悸、干咳、咳痰或咳血(咳白色痰液)、骨痛、皮膚瘙癢等。部分患者出現(xiàn)呼吸困難，晚間尤甚。均有不同程度的下肢水腫、少尿、貧血、惡心、嘔吐并疲乏無(wú)力。234例中可聞及濕啰音162例，聞及干啰音72例，舒張壓 ＞90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)153例;心界擴(kuò)大102例。X線(xiàn)檢查:肺紋理改變?yōu)?32例，肺紋理不同程度增粗。發(fā)現(xiàn)有肺淤血癥狀者173例心影增大為103例，并且有30例有不同程度的心包積液。胸腔積液86例，單側(cè)積液47例，雙側(cè)積液39例，發(fā)現(xiàn)腎性骨病32例。

表2 腎衰竭患者原發(fā)病構(gòu)成比 例(%)

3 討論

3.1 早期防治 加強(qiáng)腎臟疾病的早中期防治是臨床工作的重點(diǎn)，有的放矢的對(duì)已有的基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素加以干預(yù)可以明顯延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)程，以達(dá)到改善患者的生活質(zhì)量延長(zhǎng)患者壽命的目的。針對(duì)這個(gè)目的，主要對(duì)策有:(1)病因治療:對(duì)高血壓、糖尿病、腎小球腎炎等基礎(chǔ)疾病進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)有效治療。及時(shí)有效控制高血壓、嚴(yán)格控制血糖、控制蛋白尿。研究表明糖尿病患者空腹血糖控制在5.0～7.2 mmol/L(睡前6.1～8.3 mmol/L)，糖化血紅蛋白＜7%可明顯延緩慢性腎衰竭進(jìn)展［2］;控制蛋白尿在＜0.5 g/24 h可改善長(zhǎng)期預(yù)后并提高生存率。(2)避免危險(xiǎn)因素對(duì)疾病進(jìn)展的影響。(3)避免對(duì)腎單位功能有損害的各種因素。(4)飲食方面也是病因治療的一部分，在保證足夠熱量(125.6～146.5 kJ/kg)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育引導(dǎo)低蛋白、低脂、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α-酮酸具有減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的作用。

3.2 對(duì)癥治療

3.2.1 糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒:為防止出現(xiàn)水鈉潴留，一般患者應(yīng)限制在6～8 g/d［3］，有明顯水腫高血壓者則應(yīng)更少，也可根據(jù)需要使用利尿劑但應(yīng)注意避免使用噻嗪類(lèi)利尿劑及潴鉀利尿劑。慢性腎衰竭患者的輕中度低鈉血癥應(yīng)在分析其原因后對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重缺鈉或失鈉性腎炎則應(yīng)有針對(duì)性的糾正低鈉狀態(tài)。應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)＜25 ml/min或血肌酐(Scr)＞309.4～353.6 μmol/L時(shí)應(yīng)限制鉀的攝入，GFR＜10 ml/min或血清鉀＞5.5 mmol/L時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制鉀的攝入。對(duì)已有高鉀血癥患者，應(yīng)積極糾正，主要包括糾正酸中毒、給予袢利尿劑、葡萄糖-胰島素輸入、口服離子交換樹(shù)脂必要時(shí)需行血液透析等治療。代謝性酸中毒的處理主要為口服碳酸氫鈉，根據(jù)病情調(diào)整用量(輕度1.5 ～3.0 g/d，中重者 3 ～15 g/d)，必要時(shí)可靜脈輸入。但對(duì)于明顯心力衰竭患者應(yīng)注意避免心臟負(fù)荷加重［4］。

3.2.2 高血壓的治療:對(duì)高血壓的治療目的是進(jìn)行及時(shí)合理的控制血壓并積極主動(dòng)保護(hù)心、腎、腦等靶器官，ACEI、ARB、CCB、利尿劑、β受體阻滯劑等均可使用，其中ACEI和ARB類(lèi)降壓藥因其良好的降壓作用和獨(dú)特的降低高濾過(guò)、減輕蛋白尿、擴(kuò)張出球小動(dòng)脈同時(shí)有抗氧化、減輕基底膜損害的作用而應(yīng)用廣泛。大組隨機(jī)對(duì)照臨床研究(RENAAL、AIPRI、REIN、HOPE、INDT等)顯示在使用ACEI、ARB有效控制血壓的基礎(chǔ)上有降低糖尿病腎病和其他腎臟病尿蛋白排泄的作用，可顯著延緩腎衰進(jìn)展［5］。

3.2.3 貧血的治療:排除失血等因素后，患者 Hb＜10～11 g/dl或紅細(xì)胞亞積(HCT)＜30% ～33%可使用重組人紅細(xì)胞生成素治療，一般每周80～120 U/kg分2～3次皮下注射即可達(dá)到較好療效。研究表明，透析前患者趨向于使用小劑量療法［6］。在維持達(dá)標(biāo)的前提下每個(gè)月應(yīng)調(diào)整用量1次，以適當(dāng)減少促紅細(xì)胞生成素(EPO)用量。治療同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充鐵劑。

3.2.4 高脂血癥的治療:慢性腎衰竭患者治療高脂血癥與一般患者相同，但維持性透析的患者可適度放寬高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)，膽固醇保持在 6.5～7.8 mmol/L、三酰甘油保持在 1.7～2.3 mmol/L較好。

3.2.5 延緩腎功能惡化的藥物:一些藥物如血管肽酶抑制劑(ompatrilat，sampatrilat，fsidotril)、抗炎癥藥(pirfenidone)、醛固酮拮抗劑和PPAR-γ激動(dòng)劑(TZD)等經(jīng)研究提示其可能具有延緩腎功能惡化的作用，可在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步考證［7，8］。

3.3 替代治療

3.3.1 血液透析:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后3～4周，血流通道形成，可維持每周3次每次4～6 h的血透。若能堅(jiān)持合理透析，大部分患者可維持15～20年壽命，但間斷的透析是溶質(zhì)波動(dòng)幅度較大，不符合人體生理狀態(tài)，有研究表明增加透析頻率可使療效更加理想［9］。

3.3.2 腹膜透析:持續(xù)性不臥床腹膜透析療法(CAPD)設(shè)備簡(jiǎn)單易于操作，患者可自行操作，因CAPD是持續(xù)性的透析，對(duì)尿毒癥毒素的清除有連續(xù)性，因此療效也好于血透。且CAPD在保存殘存腎功能方面效果也較為理想，因此應(yīng)用前景較佳［10］。

3.3.3 腎移植:ABO血型配型和HLA配型合適的基礎(chǔ)上進(jìn)行腎移植可恢復(fù)正常的腎功能，可使患者接近完全康復(fù)。但移植后需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑以防排斥反應(yīng)，免疫抑制劑的應(yīng)用可能會(huì)造成并發(fā)感染機(jī)會(huì)的增加，有臨床隨訪(fǎng)顯示免疫抑制劑使用后惡性腫瘤患病率也有所增加。

3.4 并發(fā)癥的防治

3.4.1 心臟病變:由動(dòng)脈粥樣硬化所致的缺血性心血管疾病(CVD)是慢性腎衰竭患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥［11］，腎功能減退或喪失后，毒性代謝產(chǎn)物堆積、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的直接作用以及高血壓、貧血、微炎性反應(yīng)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)失衡等因素加重了心臟的損害。因此要改善CRF患者心臟病變，應(yīng)致力于治療心臟原有的潛在病因和病變。

3.4.2 出血傾向:出血傾向是慢性腎衰竭較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重出血會(huì)成為慢性腎衰竭死亡的原因。研究發(fā)現(xiàn)，血小板的功能異常是出血的主要原因［12］。但其發(fā)生原因和機(jī)制較為復(fù)雜，包括止、凝血的平衡被打破的凝血機(jī)制紊亂及各種代謝紊亂和器官系統(tǒng)受損導(dǎo)致的內(nèi)分泌紊亂。透析可部分改善血小板功能，而腎移植則是治療尿毒癥貧血和出血的最有效措施。

3.4.3 高磷血癥:高磷血癥也是慢性腎衰竭患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)也是行透析治療者的死亡危險(xiǎn)因素 高磷血癥能增加CRF患者的轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生率，GFR＜30 ml/min時(shí)應(yīng)注意限制磷的攝入，并可應(yīng)用磷結(jié)合劑如碳酸鈣口服，對(duì)于明顯的高磷血癥患者或血清鈣磷乘積＞65 mg/dl者應(yīng)暫時(shí)停用鈣劑以防止轉(zhuǎn)移性鈣化加重。低鈣血癥患者可口服骨化三醇0.25 μg/d連服2～4周，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整用量并監(jiān)測(cè)血Ca、P、PTH濃度，以防止腎性骨病發(fā)生。對(duì)于已有腎性骨病患者不應(yīng)使用骨化三醇及類(lèi)似藥物。

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