鄧迎紅 宋婉華 潘 玲 肖 菁 孫 昊

周圍動脈病變（PAD）是糖尿病（DM）的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響DM患者的生存質(zhì)量。血管彩色多普勒超聲（CDUS）檢查及外周血管測壓檢查具有無創(chuàng)、安全、簡便、價廉等特點，適用于下肢缺血的篩查。踝肱指數(shù)（ABI）異常與DM患者大血管病變發(fā)生率密切相關(guān)，是DM患者進(jìn)行PAD初篩的有效指標(biāo)[1]。本研究運用ABI及CDUS檢查綜合判定DM患者下肢血供情況，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2009年5月—2010年10月在我院行下肢動脈CDUS和周圍血管測壓檢查的DM患者55例，共109條下肢動脈，其中1例患者一側(cè)下肢截肢?；颊吣挲g45～86歲，平均（72.9±10.5）歲，測定ABI并采集脛后動脈彩色多普勒血流波形。

1.2 方法

1.2.1 ABI測定 采用Nicolet Vasoguard多功能外周血管檢查儀，使用8 MHz探頭進(jìn)行檢查。患者靜息仰臥10～15 min，用外周血管檢查儀配置的寬度10 cm的袖帶纏繞患者上臂，下緣距肘窩上方約5 cm處，用8 MHz多普勒探頭（向心方向）與皮膚成60°角放置于肱動脈搏動最明顯處，測得收縮壓，取雙側(cè)高值為肱動脈收縮壓（BSBP）。置相同袖帶于踝部，同樣分別測定脛后動脈收縮壓、足背動脈收縮壓，取其高值為踝部動脈收縮壓（ASBP）。同理測得另一側(cè)ASBP。ABI=ASBP/BSBP。美國糖尿病協(xié)會推薦ABI正常范圍為0.91～1.3[2]。將以上患者根據(jù)ABI測值分為3組：0.91.3者5例為A3組。同時測量該處血管多普勒波形。

1.2.2 彩色多普勒血流波形采集 采用PHILIPS iU22彩色超聲儀L9-3探頭或PHILIPS SONOS 5500彩色超聲儀L11-3探頭進(jìn)行檢查?；颊呷§o息仰臥位，選擇下肢動脈檢查條件后，用彩色多普勒超聲檢查儀配置的線陣探頭沿脛后動脈血管走形部位掃查，觀察血管管壁及管腔結(jié)構(gòu)、彩色血流充盈狀態(tài)后調(diào)節(jié)取樣容積長度為動脈內(nèi)徑的1/3，在CDUS指導(dǎo)下將取樣容積放在血管中心處，調(diào)節(jié)多普勒角度<60°，調(diào)整血流速度量程、增益及基線，采集動脈彩色多普勒血流頻譜波形。對于狹窄動脈，則應(yīng)將取樣容積放置于狹窄處花色血流束中央。正常下肢動脈彩色多普勒血流波形為三相型，表現(xiàn)為收縮期的高速上升波，舒張早期的短暫反流波和舒張晚期的低流速上升波。小腿動脈舒張晚期上升波可消失。本研究以三相型及兩相型波形并收縮期峰值流速（PSV）≥40 cm/s為正常波形，其他波形以及PSV<40 cm/s均統(tǒng)計為異常波形。

1.2.3 糖化血紅蛋白（HbA1c）測定 采用干化學(xué)法測定（Ny?coCard READERⅡ）。HbA1c正常值為4.5%～6.3%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析。ABI與彩色多普勒血流波形變化吻合度用Kappa一致性檢驗。計數(shù)資料行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組HbA1c水平比較 A1、A2、A3組HbA1c水平分別為（8.55±2.52）%、（9.03±1.94）%和（8.38±1.96）%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.402，P>0.05）。

2.2 ABI與彩色多普勒血流波形的一致性檢驗 將A2組與A3組（均認(rèn)為是異常）合并，共40例（72.72%）。結(jié)合CDFI波形檢測結(jié)果，2種方法檢測結(jié)果一致性檢驗Kappa=0.451，2種方法存在一致性，吻合度一般，見圖1、表1。

表1 ABI和彩色多普勒血流波形改變的一致性檢驗

3 討論

DM患者PAD主要累及下肢遠(yuǎn)端動脈，主要病理改變?yōu)閯用}粥樣硬化，是導(dǎo)致DM足部潰瘍和下肢截肢的主要原因。臨床上以數(shù)字減影血管造影（DSA）作為診斷下肢動脈缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA屬于有創(chuàng)性檢查，費用昂貴，難以在大范圍人群普查中應(yīng)用，且很多糖尿病患者合并腎臟功能不全,大量使用造影劑將加劇腎臟的進(jìn)一步損害,應(yīng)盡量減少造影劑的使用[3]。CDUS及外周血管測壓檢查有助于下肢血管病變的早期診斷、分級鑒定、推測預(yù)后及干預(yù)治療。

美國糖尿病協(xié)會推薦對>50歲的DM患者，<50歲有吸煙、高血壓、高脂血癥等PAD危險因素以及DM病史超過10年的DM患者定期檢測ABI，以早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血[2]。正常人群安靜狀態(tài)下ABI>1，據(jù)文獻(xiàn)報道，ABI相對于血管造影術(shù)具有95%的靈敏度及99%的特異度[4]。目前認(rèn)為ABI與下肢動脈病變的程度有關(guān)，ABI 0.4～0.7時出現(xiàn)間歇性跛行,ABI<0.4時會出現(xiàn)靜息痛，甚至壞疽[5]。ABI≤0.9時，常提示DM患者存在PAD，CDUS表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜增厚、粗糙及硬化斑塊形成，可見彩色血流充盈缺損，管腔直徑狹窄率>50%時血流束變細(xì)，呈五彩鑲嵌樣血流，彩色多普勒血流波形表現(xiàn)為狹窄處峰值血流速度加快，頻譜增寬，舒張期反向波峰速降低或消失，閉塞段管腔內(nèi)無血流信號，狹窄或閉塞遠(yuǎn)端血流色彩暗淡，流速明顯減低，呈單相低速波形，波形從搏動性逐漸變?yōu)檫B續(xù)性。

單純運用多功能血管檢查儀的多普勒功能測定動脈血流波形時，由于受到探頭方向、角度校正以及位置的影響，并不能確保血流波形的準(zhǔn)確性，也不能精準(zhǔn)測定血流速度。此前有研究顯示ABI與多普勒波形有一致性，但吻合度不佳[6]。本研究將ABI測壓檢查與CDUS檢查相結(jié)合，在檢查中可以實時顯示血流走行及方向并進(jìn)行角度校正，避免了單純使用多普勒測定血流波形的不足。本研究結(jié)果顯示ABI與彩色多普勒血流波形具有良好一致性和一般吻合度（Kappa=0.451）。

許多DM患者存在動脈中層鈣化，使下肢動脈收縮壓假性增高，測得的ABI>1.3，造成假陰性的檢查結(jié)果。在CDUS顯示下可準(zhǔn)確直觀分析下肢動脈病變程度，避免由于動脈硬化造成ABI假陰性增高。但仍有一些患者ABI正常，而CDUS波形異常改變，筆者認(rèn)為原因是有側(cè)支循環(huán)建立。因此，ABI與CDUS結(jié)合能更準(zhǔn)確地評估下肢缺血情況。本研究ABI異常的肢體占到72.72%，較此前一些針對ABI評價PAD的研究更具有實際意義和說服力。對于本研究采用的2種無創(chuàng)性檢查方法的準(zhǔn)確性的評價，仍需今后進(jìn)一步研究和驗證。

[1]王熙然，裴育，李全民，等.應(yīng)用多普勒血流探測儀評估踝肱指數(shù)與2型糖尿病患者發(fā)生大血管病變的相關(guān)性[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(4):659-662.

[2]American diabetes association.Peripheral arterial disease in people with diabetes[J].Diabetes Care,2003,26(12):3331-3341.

[3]姚璐，呂肖鋒.糖尿病下肢血管病變診斷進(jìn)展[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(16):3802-3803.

[4]Peter S.Peripheral arterial disease in people with diabetes:Consen?sus statement recommends screening[J].Clin Diabetes,2004,22(4):179-180.

[5]唐杰,溫朝陽.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：111.

[6]葉挽瀾,龐曉虹,王永健,等.糖尿病患者ABI、TBI和多普勒血流波形變化的相關(guān)分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2008,30(9):931-935.