張 敏，張理濤

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚科，天津300120）

天皰瘡是一種易累及皮膚和黏膜的嚴(yán)重的自身免疫性疾病，其病因不明，現(xiàn)回顧分析我院從2002年6月～2009年3月共計(jì)128例天皰瘡患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 128例天皰瘡患者均符合全國(guó)統(tǒng)編教材中天皰瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男78例，女50例，男女比例為1.56∶1，患者發(fā)病年齡18～90歲，平均（56.10±12.89）歲，其中<30 歲 2 例(1.56%)，30～50 歲34例(26.56%），50～70歲 69例（53.91%），>70歲 23例(17.97%)。病程 9 d～12 年，平均（12.30±10.27）個(gè)月。住院時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)123 d，平均（36.04±21.69）d。首次發(fā)病102例，復(fù)發(fā)26例。院外誤診23例，5例誤診為濕疹，7例誤診為類天皰瘡，4例誤診為帶狀皰疹，3例誤診為多形紅斑，1例誤診為扁平苔蘚，1例誤診為玫瑰糠疹，2例誤診為口腔潰瘍。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭面部、軀干、四肢正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大小不一的水皰，圓形或不規(guī)則形，大多皰液淡黃澄清，皰壁薄而松弛，易破，尼氏征陽(yáng)性，破后可留紅色基底，滲液較多，結(jié)黃痂，伴瘙癢。可伴口腔及外陰黏膜糜爛、水皰及潰瘍。128例患者中尋常型82例(64.06%)，紅斑型31例(24.22%)，落葉型6例(4.69%)，增殖型2例(1.56%)，副腫瘤型1例(0.78%)，皰疹樣型6例(4.69%)。以軀干和口腔首發(fā)為多，分別為35例(27.34%)和26例(20.31%)，尼氏征陽(yáng)性者81例(63.28%)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞升高者95例(74.22%)，紅細(xì)胞輕度降低者20例(15.63%)，血小板輕度升高者22 例(17.19%)，血清白蛋白降低 32 例(25.00%)，血糖升高36例(28.13%)，血鈣降低19例(14.84%),血磷升高5例(3.91%)，肝酶升高70例(54.69%)，膽固醇和(或)三酰甘油升高38例(29.69%)，尿中有白細(xì)胞者38例(29.69%)，有紅細(xì)胞者 30例(23.44%)，有蛋白者12例（9.38%）。所有患者都進(jìn)行組織病理檢查，83例患者進(jìn)行了直接免疫熒光檢查，其中71例陽(yáng)性（85.54%），32例進(jìn)行間接免疫熒光檢查，其中26例患者可以檢查出抗表皮細(xì)胞間基質(zhì)的天皰瘡抗體（81.25%），天皰瘡抗體滴度表現(xiàn)為1∶20—3例，1∶40—5 例，1∶80—5 例，1∶160—6 例，1∶320—3 例，1∶640—4例。70例患者行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，主要為金黃色葡萄球菌感染（46例，65.71%)，其次為表皮葡萄球菌（18例，25.71%)。

1.4 分組 按美國(guó)Bystryn標(biāo)準(zhǔn)[2]，并參照國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道，根據(jù)受累皮損數(shù)，控制病情所需潑尼松劑量及免疫抑制劑的劑量進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果將天皰瘡患者的病情嚴(yán)重程度分為3級(jí)：輕度≤2分，中度3～6分，重度≥7分。結(jié)果128例患者，輕度6例，中度39例，重度83例。

1.5 治療 所有病例均以糖皮質(zhì)激素治療為主，如潑尼松、甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松（為計(jì)算方便，換成等量的潑尼松）。94例患者（73.44%）輔以環(huán)磷酰胺、雷公藤、硫唑嘌呤、氨苯砜和轉(zhuǎn)移因子等免疫抑制劑和調(diào)節(jié)劑，并配合營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染等治療。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效按4級(jí)法進(jìn)行判定[3]：痊愈為皮損消退并已停用糖皮質(zhì)激素；基本治愈為有個(gè)別皮損未退，糖皮質(zhì)激素維持量相當(dāng)于潑尼松量<10 mg/d；有效為病情較初發(fā)時(shí)好轉(zhuǎn)，但仍有少量皮損，激素維持量>10 mg/d；無(wú)效為糖皮質(zhì)激素相當(dāng)于潑尼松量>80 mg/d，治療時(shí)間超過(guò)3周，皮損仍未能控制者。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

128例患者，痊愈29例(22.66%)，基本治愈44例(34.38%)，有效 48 例(37.50%)，無(wú)效 7 例(5.47%)。治療無(wú)效均為出現(xiàn)合并癥轉(zhuǎn)院及經(jīng)濟(jì)等其他因素出院者。中、重度組患者在激素初始劑量和激素有效控制劑量（表 1）上有顯著差異（P＜0.05），兩組的住院時(shí)間沒(méi)有差異（P＞0.05）。128例患者中，有73例進(jìn)行了隨訪，其中出院后滿1年復(fù)發(fā)者27例，復(fù)發(fā)的主要原因是糖皮質(zhì)激素的自行停藥或減量過(guò)快。治療期間出現(xiàn)的主要藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥，多由于系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起，表現(xiàn)為激素性血壓升高14例，糖尿升高10例，皮膚感染13例，骨質(zhì)疏松6例，口腔真菌感染2例，總發(fā)生率為35.16%。

表1 中、重度組患者激素用量及住院時(shí)間比較

3 討論

天皰瘡是一種少見(jiàn)的，危及生命的自身免疫性大皰性皮膚黏膜疾病。其發(fā)病率低，好發(fā)于中年及以上患者，男女發(fā)病無(wú)明顯差異。病因尚不完全清楚，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為天皰瘡是一種由天皰瘡抗體（其抗原為橋粒芯糖蛋白，Dsg）介導(dǎo)的器官特異性以皮膚和黏膜松弛性大皰為特征的自身免疫性皮膚病[4]，患者體內(nèi)產(chǎn)生以IgG為主的抗橋粒自身抗體，干擾了細(xì)胞間的連接，使細(xì)胞間的粘附力喪失，導(dǎo)致棘層松解，形成表皮內(nèi)水皰。天皰瘡患者的靶抗原主要是橋粒芯糖蛋白1（desmoglein 1，Dsg1）和橋粒芯糖蛋白 3（desmoglein3，Dsg3），落葉型天皰瘡以 Dsg1為主，尋常型天皰瘡的靶抗原兩者都有,因此又被分為兩個(gè)亞群：（1）黏膜型即損害主要累及黏膜表面，與抗Dsg3的IgG有關(guān)；（2）粘膜皮膚型即損害累及皮膚及粘膜，與抗Dsg1和Dsg3有關(guān)[5]。

天皰瘡的治療以糖皮質(zhì)激素為主，必要時(shí)輔以免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)做到及時(shí)治療，足量控制，正確減量，繼用最小維持量。朱學(xué)駿等[6]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)皮損范圍、嚴(yán)重程度決定首劑量。一般對(duì)皮損面積占體表不足10%的輕癥病例，或損害僅限于口腔黏膜的患者，以30～40 mg/d為宜；病損面積占30%左右的中度病例，以60 mg/d為宜；占50%以上重癥病例，則以80 mg/d為宜。在給予首劑量后觀察3～5 d，若仍不時(shí)有新疹發(fā)生，則應(yīng)加大劑量，應(yīng)為首劑量的40%～50%。本組患者中，重癥患者的起始劑量是（78.76±13.49）mg/d，而達(dá)到（101.43±6.16）mg/d才能真正控制皮損，在皮疹完全控制、原有糜爛面干燥結(jié)痂后方可逐漸減藥。開始減藥的速度可快些，最初每1～2周可按控制量的10%減藥，以后減藥速度應(yīng)減緩。減藥過(guò)程中一旦出現(xiàn)新皮疹，應(yīng)暫停減藥。天皰瘡復(fù)發(fā)的主要原因是減藥過(guò)快或過(guò)早停藥，所以長(zhǎng)期小劑量皮質(zhì)類固醇維持治療是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

臨床上，對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素控制病情并不理想的患者，可以加用免疫抑制劑，常用的有：環(huán)磷酰胺、雷公藤多苷、硫唑嘌呤、氨苯砜等，其有助于減少皮質(zhì)類固醇的用量及早控制皮損，減少不良反應(yīng)。本組患者中，有94例同時(shí)應(yīng)用了免疫抑制劑，其中硫唑嘌呤（50～200 mg/d），雷公藤多甙（10～60 mg/d），氨苯砜（50-100 mg/d），靜脈點(diǎn)滴環(huán)磷酰胺400～800 mg，每周1次。應(yīng)注意激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，在患者病情穩(wěn)定后，可先減激素的用量，后減免疫抑制劑的用量，以增加用藥的安全性。對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用效果不明顯的患者，有6例采用了甲潑尼龍沖擊治療，1 g/次，1次/d，連用3 d。近年來(lái)，血漿置換療法、靜脈內(nèi)注射免疫球蛋白、光化學(xué)療法和造血干細(xì)胞移植等方法被用于治療重度天皰瘡。IVIG療法起效快，抑制自身免疫的同時(shí)還可抗感染[7]，但其作用持續(xù)時(shí)間短，價(jià)格昂貴，限制了臨床應(yīng)用。Sanli等[8]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的PCT對(duì)于天皰瘡患者的療效是肯定的，且副作用少，偶見(jiàn)頭暈，高血壓。Vanikar等[9]進(jìn)行了9例患者的同種異體非骨髓造血干細(xì)胞移植取得成功，沒(méi)有出現(xiàn)免疫排異反應(yīng)。曾抗等[10]報(bào)道了1例自體外周血造血干細(xì)胞移植治療難治性天皰瘡，隨訪6年余，患者無(wú)需任何藥物，身體健康，監(jiān)測(cè)天皰瘡抗體持續(xù)轉(zhuǎn)陰。

總之，對(duì)于天皰瘡這類自身免疫性疾病，只要正確認(rèn)識(shí)，及早診斷，合理治療，預(yù)防并發(fā)癥，可以取得良好的療效和提高患者的生活質(zhì)量。

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