李希吉，張玉瑋，胡萍萍，王紅梅

（天津醫(yī)科大學1.口腔醫(yī)學院口腔解剖生理學教研室；2.基礎醫(yī)學院計算機教研室，天津300070）

電子病歷（EMR）的臨床應用已成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)重新調(diào)整的熱點問題[1]，它能及時完整的采集病人的臨床信息，按照權(quán)威推薦的標準引導治療程序，提供臨床決策支持，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，提高醫(yī)療服務質(zhì)量[2]。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorders,TMD）是口腔科常見病和多發(fā)病之一，它的診斷和治療過程相當復雜，很多TMD由于診斷失誤和沒有得到早期、恰當?shù)闹委煻又鼗虬l(fā)展為慢性疼痛。詳細的病史收集包括問卷調(diào)查、主訴、問診、臨床檢查、X線檢查是準確而完善的診斷和治療的關(guān)鍵步驟，在此過程中會產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)信息。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷手工記錄不僅非常困難，而且容易遺失一些重要的診療信息，給TMD的綜合治療帶來困難。成熟的口腔電子病歷模板可以減輕醫(yī)師臨床病歷書寫負擔，縮短患者就診時間，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的電子病歷，提醒和引導醫(yī)師的診療過程。本文根據(jù)TMD?？撇v特點，設計和開發(fā)了TMD電子病歷模板，以便更好地促進口腔?？齐娮硬v系統(tǒng)的推廣應用。

1 研究方法

1.1 系統(tǒng)分析和設計

1.1.1 電子病歷的醫(yī)學邏輯設計 本TMD電子病歷的設計是根據(jù)馬緒臣主編的《顳下頜關(guān)節(jié)病的基礎與臨床》（第2版）[3]、中華口腔醫(yī)學會顳下頜關(guān)節(jié)病學及學專業(yè)委員會推薦的門診病歷[4]以及美國Okeson主編的《Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion》（第 5 版）[5]完成的。

1.1.2 數(shù)據(jù)庫存儲 用Microsoft Access 2007建立數(shù)據(jù)庫。Access數(shù)據(jù)庫可以與Microsoft SQL Server數(shù)據(jù)庫相互轉(zhuǎn)換，因此隨著系統(tǒng)的完善和成熟，目前的門診單機版升級后完全可以滿足局域網(wǎng)甚至網(wǎng)絡版的要求。

1.1.3 開發(fā)語言 本系統(tǒng)采用Borland Delphi 7.0進行程序代碼的編寫。它使用了Windows圖形用戶界面的先進技術(shù)，將面向?qū)ο蟮恼Z言功能與可視化開發(fā)環(huán)境緊密地結(jié)合在一起，具有快速程序開發(fā)、強大的數(shù)據(jù)庫處理功能和完善的面向?qū)ο蟊磉_能力。

1.2 TMD病歷的主要結(jié)構(gòu)和內(nèi)容

1.2.1 TMD病歷的總體結(jié)構(gòu)設計 TMD病歷的整體構(gòu)架由基本信息、問診、臨床檢查、X線檢查、臨床診斷和治療計劃6個模板組成，根據(jù)所含內(nèi)容使用Pagecontrol來設置每個模板。通過簡單的鼠標點擊即可調(diào)用不同模板來控制診療的過程和步驟，并依照醫(yī)學邏輯決定需要采集哪些病歷數(shù)據(jù)。

1.2.2 基本信息 患者的基本信息包括姓名、性別、出生日期、職業(yè)、民族、電話號碼、就診日期、醫(yī)師和通訊地址。

1.2.3 問診 此模塊主要包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、社會家庭狀況和不良習慣，見圖1。

圖1 問診界面Fig 1 Inquisition interface

相關(guān)數(shù)據(jù)的采集采用多級項目選擇和Edit鍵入的方式。問診能夠快捷地采集患者的疾病發(fā)生、發(fā)展，既往健康狀況和曾患疾病情況，尤其是TMD診斷要點。例如，TMD的三大主要臨床癥狀：疼痛、關(guān)節(jié)彈響和開口受限；不良習慣既可以是TMD的易感因素，也可以是TMD的促發(fā)因素等都為臨床提供了準確診斷的線索。

1.2.4 臨床檢查 臨床檢查包括全身健康和精神情況、面型、關(guān)節(jié)彈響、開口型、末端感覺、面部高度和下頜運動。被動牽張時開口度增大為軟末端（soft end feel,SEF），而開口度無變化時為硬末端（hard end feel,HEF）。鼠標點擊下拉式菜單選擇其對應的子選項目。這些檢查可以幫助臨床醫(yī)生分析病因。口內(nèi)檢查包括口腔衛(wèi)生情況、牙周情況、牙齒磨耗程度、舌側(cè)緣和頰黏膜有無牙印跡、中線、安氏分類、前牙覆合、覆蓋、錯和牙尖交錯位(intercuspal position,ICP)接觸。肌位（muscular contact position,MCP）與牙位（ICP）是否一致，通過讓患者先輕咬再重咬：觀察是否一致；如果不一致，再繼續(xù)使用咬合線和咬合紙檢查早接觸情況。后退接觸位（retruded contact position,RCP），臨床上可以通過訓練主動后退下頜或用手推下頜向后而獲得。如果從RCP到ICP的運動過程中存在不對稱的滑動運動，或下頜位于RCP時僅單側(cè)后牙接觸則被認為不協(xié)調(diào)即為早接觸。筆者采用國際牙科聯(lián)合會系統(tǒng)（federation dentaire international system，F(xiàn)DI）記錄牙位。每個牙位子選項目是 0.正常；1.缺失；2.殘根；3.松動；4.修復。牙列情況可幫助醫(yī)生進行咬合因素分析。觸診顳下頜關(guān)節(jié)運動相關(guān)肌肉，共分4個等級：0.無疼痛，1.輕度疼痛，表現(xiàn)為患者對觸診敏感；2.中度疼痛，表現(xiàn)為患者有明確疼痛感；3.重度疼痛，表現(xiàn)為患者疼痛較重，見圖2。

圖2 觸診界面Fig 2 Palpation interface

1.2.5 X線檢查 X線檢查操作界面見圖3。

圖3 X線檢查界面Fig 3 X-ray examination interface

系統(tǒng)集成了圖片拷貝和分類管理的功能，可以將X線影像裝載并顯示在屏幕上。醫(yī)生可以直接讀取圖像，結(jié)合病人的病史完成X線影像特征數(shù)據(jù)的采集和記錄工作，也可以快速查看病人以前的影像資料，對比研究治療前后的不同，及時評價治療的效果。

1.2.6 臨床診斷 臨床診斷共分Ⅲ類。第Ⅰ類-咀嚼肌紊亂（a.肌筋膜疼痛；b.肌筋膜疼痛伴開口受限）。第Ⅱ類-關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂（a.可復性關(guān)節(jié)盤移位；b.不可復性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限；c.不可復性關(guān)節(jié)盤移位無開口受限）。第Ⅲ類-關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)?。╝.關(guān)節(jié)痛；b.TMJ骨關(guān)節(jié)炎；c.TMJ骨關(guān)節(jié)?。3]。系統(tǒng)會根據(jù)錄入的病歷信息按照3種分類的診斷要點[3]、按照我們編制的邏輯自動生成診斷，醫(yī)師結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗綜合各方面的信息做出最終的診斷。

1.2.7 治療計劃 治療計劃的確定應遵循合理的綜合治療程序，嚴格按照可逆性的、非侵襲性的保守治療為先，慎用侵襲性的、不可逆的療法和減少開放性手術(shù)治療的原則，根據(jù)臨床診斷給出一個引導性治療方案。治療方法的選擇首先是TMD的宣教即治療教育和家庭自我保健，然后是病因治療和對癥治療，去除各種致病因素，消除疼痛，恢復功能。

2 結(jié)果

該系統(tǒng)在我院TMD專家門診臨床應用近1年，期間根據(jù)實際應用中出現(xiàn)的問題經(jīng)過口腔醫(yī)學和計算機兩方面專業(yè)人員多次修改和完善，運行平穩(wěn)。本系統(tǒng)的主要特點：（1）界面內(nèi)容顯示清楚，操作方便、友好。錄入方式除極少部分內(nèi)容靈活需要自由文本輸入外，絕大部分內(nèi)容僅需鼠標點擊下拉式菜單選擇其對應的子選項目。（2）突出規(guī)范性和流程管理的思想。本系統(tǒng)建立了一套診治TMD的規(guī)范流程，一步一步引導醫(yī)生按照指定的項目完成病歷的輸入，實現(xiàn)了對大量病歷資料的科學收集，保證了數(shù)據(jù)的完整性。（3）既具獨立性兼有擴展性。病歷的設計是一個反復修改和增減的過程，為了減少項目增減對存儲結(jié)構(gòu)和程序設計的影響，系統(tǒng)在設計之初考慮了使用時的獨立性和開放性的要求。本系統(tǒng)既可以單機單用戶使用，也可以稍作修改在科室或醫(yī)院的局域網(wǎng)內(nèi)共享使用。當然，系統(tǒng)在使用的過程中也暴露出一些不足之處。首先，TMD的診斷分類是依據(jù)TMD研究診斷標準 （research diagnostic criteria for temporomandibular disorders，RDC/TMD）設計的，在軸Ⅰ分類中未包括或未明確提出肌痙攣、關(guān)節(jié)盤側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位、關(guān)節(jié)盤穿孔等病癥；軸Ⅱ為與疼痛相關(guān)的功能喪失和心理狀況，主要為對患者的疼痛及精神心理狀況進行評估[6]，關(guān)于軸Ⅱ的相關(guān)研究見參考文獻[7]。其次，由于電子病歷尚處于發(fā)展的初級階段，目前國內(nèi)還沒有相關(guān)的統(tǒng)一標準[8]。第三，我們所使用的數(shù)據(jù)庫是Access數(shù)據(jù)庫，隨著存儲數(shù)據(jù)的增加，系統(tǒng)在運行速度上有所下降。這些問題的解決還有待于不斷的改進和完善。

3 討論

醫(yī)院信息管理從事務模式和經(jīng)營模式向電子病歷模式的擴展是必然的發(fā)展方向，適應循證醫(yī)學的發(fā)展成為電子病歷發(fā)展的必然方向。循證口腔醫(yī)學（evidence-based dentistry,EBD）定義為將病人的口腔狀況和全身狀況做系統(tǒng)評價，然后將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗、患者的需要與客觀的科學研究證據(jù)結(jié)合起來，制定醫(yī)療決策[9]。?？齐娮硬v最大的特點在于能夠提醒和引導醫(yī)生按照規(guī)范的流程，準確詳細的記錄病史，積累形成豐富完整的病案資料，這對于臨床、教學、科研工作無疑是一筆寶貴的財富，特別是對于探究病因機制未明的TMD具有重要的意義。

關(guān)于電子病歷的應用前景：電子病歷臨床應用有提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯和輔助決策的優(yōu)點[10]。美英等發(fā)達國家都制定了有關(guān)電子病歷的分級標準、評價方法和長遠的發(fā)展規(guī)劃[11-12]。隨著信息科學和計算機技術(shù)在醫(yī)學領域應用的不斷深入，醫(yī)院的信息化建設已逐步從以經(jīng)濟管理為中心的醫(yī)院管理系統(tǒng)向以病人和臨床為中心的數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展。研究和開發(fā)電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)發(fā)展的必然趨勢，也是逐步走向電子健康記錄的必經(jīng)之路。

筆者研發(fā)TMD電子病歷系統(tǒng)的目的就是規(guī)范和引導醫(yī)生對TMD進行的診療程序，積累豐富的病案資料，推動研究TMD的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，探索新的治療方案。

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