鄧震亭 ，劉 芳 ，柴士偉 ，孟 林

（1.天津醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，天津300070；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑部，天津300193）

在糖尿病并發(fā)癥中，感染十分常見，與其他非糖尿病患者比較糖尿病患者容易受到細菌和真菌的侵襲,本文對其感染部位、病原菌及其耐藥性進行回顧性分析，以期為臨床治療糖尿病患者感染合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，有利于制定出臨床抗菌藥物應(yīng)用對策，控制細菌耐藥性的增長。

1 資料與方法

1.1 資料來源 病歷來自2008年1月1日～2009年12月31日天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科依據(jù)中國糖尿病防治指南[1]確診為糖尿病的住院患者。

1.2 研究方法 采用回顧性病例分析法，分析患者的基本資料（性別、年齡、糖尿病病程）、感染部位（泌尿系感染、上呼吸道感染、肺感染、肺炎、糖尿病足、皮膚及軟組織感染、菌血癥等）、微生物檢驗采用的標本（靜脈血、便、尿、痰、膿液）、藥敏報告結(jié)果（同一患者同一類型標本多次檢出同一株細菌，僅錄入首次菌株）等。

1.3 數(shù)據(jù)處理 利用EXCEL電子表格對糖尿病合并感染的例數(shù)及比例、感染病原菌分布及其耐藥率等進行匯總并作統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查收集了1489例糖尿病人，年齡在13～89歲之間，病程從1d到40年不等，男性764人，女性725人。共有641人次合并感染，感染率為43.0%。

2.2 感染部位的分布 感染部位以泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)為主，感染患者中有67人并發(fā)2個部位感染，2人并發(fā)3個部位感染。詳細情況見表1。

表1 糖尿病合并感染部位例數(shù)及比例Tab 1 Case and proportion of infection site in diabetics with infections

2.3 病原菌的分布 1489例糖尿病患者中有531人進行了微生物檢驗，有藥敏培養(yǎng)結(jié)果的為220人，共培養(yǎng)出231株病原菌，43種菌類，其中有9例培養(yǎng)出2種細菌，1例培養(yǎng)出3種細菌，2例培養(yǎng)出3種以上細菌。根據(jù)藥敏結(jié)果顯示，分離出的病原菌中有221株為細菌，占95.7%，只有10株為真菌，占4.3%。主要細菌分布情況見表2。

表2 糖尿病合并感染病原菌分布構(gòu)成比（%）Tab 2 Distributional proportion of panthogenic bacterium in diabetics with infections（%）

2.4 病原菌的耐藥性

2.4.1 真菌的耐藥性 檢出的真菌共10株，均為念珠菌屬。以白色念珠菌為主，檢出9例，熱帶念珠菌1例。白色念珠菌主要對伊曲康唑、特比萘芬耐藥性較高，分別為55.6%、100%，對兩性霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑敏感。

2.4.2 革蘭陰性桿菌的耐藥性 檢出的革蘭陰性菌中，主要為桿菌。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥性較高，但對奇異變形菌耐藥性相對低。而氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸、哌拉西林及頭孢菌素類、氨曲南對這些細菌的耐藥性相對較低。其中，頭孢哌酮/舒巴坦對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌無耐藥性，敏感度高。相較于其他2種菌，大腸埃希菌對抗菌藥耐藥性更高些。主要的革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 3 Risistance rate of G-to commonly used antibiotics（%）

2.4.3 革蘭陽性球菌的耐藥性 檢出的革蘭陽性菌主要為球菌。表皮葡萄球菌對青霉素、苯唑青霉素、氨芐西林、紅霉素的耐藥性較高，但對氨芐西林/舒巴坦、奈替米星、萬古霉素耐藥率為零。糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥性普遍較高，如對苯唑青霉素、頭孢唑林、頭孢吡肟、替卡西林棒酸、慶大霉素、紅霉素、利福平耐藥率高，對萬古霉素還未產(chǎn)生耐藥性。金黃色葡萄球菌則對青霉素、氨芐西林、紅霉素耐藥度高，對頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸、洛美沙星、奈替米星、萬古霉素、呋喃妥因還未產(chǎn)生耐藥性。主要陽性球菌的耐藥性詳見表4。

表4 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 4 Risistance rate of G+to commonly used antibiotics（%）

3 討論

3.1 感染部位 從收集的病歷中可看到13～89歲的人群都可能患糖尿病，特別是2型糖尿病,在此次調(diào)查中占總?cè)藬?shù)的98.0%。1489例糖尿病人有641例感染者，感染率為43.0%?？傮w上感染率與10年前的有關(guān)報道36.8%～55.9%[2]相比有上升的趨勢。調(diào)查發(fā)現(xiàn)感染部位的感染比例與以往相比發(fā)生了變化，以泌尿系統(tǒng)感染居多。這與楊杰[3]、陳曉熹[4]的統(tǒng)計略有不同，與洪霞[5]的報道一致。本次調(diào)查以泌尿系統(tǒng)感染為主，然后為呼吸系統(tǒng)、皮膚及軟組織及其它感染。這表明泌尿系統(tǒng)的感染率在逐年增長。老年患者組織器官發(fā)生退行性變化，自身抵抗力下降，且常伴有腎臟功能不全、周圍神經(jīng)病變,使患者易罹患神經(jīng)性膀胱炎，致使膀胱和輸尿管運輸能力降低，膀胱不能排空，致尿潴留，加之尿糖增多更為細菌入侵、滋生、繁殖提供了便利條件。本次調(diào)查與以往[6-7]一樣，女性依然是泌尿系統(tǒng)感染的主體。在張艷茹[8]的報道中，女性感染泌尿系統(tǒng)疾病約為男性的8倍，本次調(diào)查女性感染率約為男性的4倍。女性是因為特殊的生理結(jié)構(gòu)特點而更易發(fā)生泌尿系感染。對于呼吸系統(tǒng)感染，調(diào)查男女患病比例相差不多。皮膚及軟組織感染中，一般的感染有20人，而皮膚深潰瘍—患糖尿病足的病人29例（占59.2%）。

3.2 病原菌 培養(yǎng)的藥敏結(jié)果顯示，分離出的病原菌主要為細菌（占所有菌種的95.7%），其中以革蘭陰性菌為主（占細菌的54.1%）。陰性菌中大腸埃希菌所占比例最大（占細菌的32.9%），是糖尿病合并感染的主要病原菌，又以泌尿系感染為主，這與翁雪燕[9]報道的結(jié)果是一致的。其次，肺炎克雷伯菌、奇異變形菌等檢出的數(shù)量較多，所占細菌比例依次為6.1%、3.5%。銅綠假單胞菌也是院內(nèi)感染的常見致病菌，在陳永坤等[10]的調(diào)查中，銅綠假單胞菌為主要的感染致病菌。但在本次調(diào)查中，檢驗出的銅綠假單胞菌的數(shù)量不多，所占細菌比例不高（占細菌的2.2%）。革蘭陽性菌占細菌比例的41.6%，檢出的致病菌以球菌為主，如表皮葡萄球菌、糞腸球菌、無乳鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌等，所占細菌比例分別為11.3%、9.1%、4.3%、3.0%、2.2%。革蘭陽性菌在痰、膿液、尿液中檢出率較高，一般也是引起呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病足、皮膚破潰、泌尿系統(tǒng)感染的病原菌。表皮葡萄球菌在本次調(diào)查中感染的人數(shù)與金黃色葡萄球菌比較，約為金黃色葡萄球菌的4倍，也是整個病原菌調(diào)查結(jié)果位居第二的菌種。可見，表皮葡萄球菌和其它葡萄球菌也應(yīng)受到關(guān)注和重視。

3.3 耐藥性 通過藥敏結(jié)果的耐藥率判斷病原菌對藥物的耐藥性，耐藥率越高，耐藥性越強。報告統(tǒng)計的細菌前6位依次為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、無乳鏈球菌、白色念珠菌，前3位的細菌耐藥性較為嚴重。根據(jù)藥敏結(jié)果我們可以看到大腸埃希菌是糖尿病病患檢出最多的病原菌，也是臨床上常見的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥菌之一，在大腸埃希菌株中檢出產(chǎn)ESBLs占63.8%[11]。所以，了解大腸埃希菌對臨床常用抗菌藥物的敏感性，對有效治療大腸埃希菌感染有重要意義。總結(jié)發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌原來對慶大霉素、奈替米星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢噻肟、頭孢他啶、呋喃妥因、氨曲南等藥物敏感，現(xiàn)在也檢查出不同程度的耐藥。現(xiàn)檢出大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率高達73.0%，對于左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢哌酮等抗菌藥物的耐藥性均低于50.0%，特別是對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合用藥的復(fù)合抗菌藥的耐藥性更低于10%，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為零，比曾云祥等[12]報道的對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為1.0%更低。原來對青霉素、環(huán)丙沙星、利福平等藥物敏感的表皮葡萄球菌，現(xiàn)對青霉素、苯唑青霉素、紅霉素的耐藥率高于50%，對與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合用藥的復(fù)合抗菌藥的耐藥性較低，如阿莫西林/棒酸、替卡西林/棒酸、頭孢哌酮/他唑巴坦的耐藥率分別為3.8%、7.7%、3.8%，對氨芐西林/舒巴坦、奈替米星、萬古霉素耐藥率為零。糞腸球菌對苯唑青霉素、頭孢唑肟、替卡西林棒酸、紅霉素的耐藥率大于80%，對頭孢唑林、慶大霉素、利福平的耐藥率大于50%，對萬古霉素耐藥率為零。所以，本研究未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌（VRE）。此外，β-內(nèi)酰胺半合成青霉素類抗生素氨芐西林對大多數(shù)的細菌均存在耐藥性，且耐藥率小于50.0%，但對糞腸球菌的耐藥率卻不高（4.8%）。頭孢菌素類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合用藥也能達到協(xié)同作用，降低耐藥性，如頭孢哌酮/舒巴坦。β-內(nèi)酰胺類藥物與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合用藥使細菌耐藥性降低很多，療效顯著。另外，還發(fā)現(xiàn)腸球菌屬，如糞腸球菌對氨基糖苷類藥物敏感，這在某些文獻[13]中也有類似報道，因此氨基糖苷類藥物可以作為腸球菌的聯(lián)合用藥之一。

隨著感染病原菌的不斷變化，細菌的耐藥方式也不斷變化。因此，對糖尿病合并感染患者應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以免造成加重及擴散。疑似感染后進行微生物檢驗，必要時進行培養(yǎng)，再根據(jù)細菌藥敏試驗結(jié)果，結(jié)合細菌耐藥性來合理地選用抗菌藥物進行治療。

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