何 準(zhǔn)，張 鵬

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心胸外科，天津300052）

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是術(shù)后常見的一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，往往急性起病，病程呈波動(dòng)性。臨床基本特征為意識(shí)、注意力、認(rèn)知和知覺障礙，是老年病人術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在10%~50%。研究表明，譫妄病人住院時(shí)間長，住院費(fèi)用高，死亡率高[1]。在各種外科手術(shù)中，國外各研究機(jī)構(gòu)報(bào)道的POD發(fā)病率不一：Morimoto等[2]報(bào)道腹部手術(shù)POD發(fā)生率為25%，Oh等[3]報(bào)道224例神經(jīng)外科手術(shù)70歲以上的老年患者POD發(fā)生率為21.4%，Leung等[4]對(duì)在190例病人的研究中，POD發(fā)生率為15.3%，Lepouse等[5]報(bào)道胸外科術(shù)后POD的發(fā)生率為16.8%，Bickel等[6]報(bào)道在200例60歲以上的老年病人髖部手術(shù)，POD的發(fā)生率為20.5%。而關(guān)于胸外科老年患者POD的研究，國內(nèi)尚罕見報(bào)道，故筆者收集了近期我科收治的60歲以上開胸手術(shù)病人的臨床資料，比較胸外科不同疾病組POD發(fā)生率的差異并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月~2010年6月期間，以我院心胸外科收治的60歲以上非心臟擇期手術(shù)、既往無精神病史及家族史的388例患者為研究對(duì)象。肺部疾病組共128例，其中肺癌96例、肺大皰18例、肺囊腫7例、支氣管擴(kuò)張4例、肺膿腫3例；食管疾病組共174例，其中食管癌88例、賁門胃底癌72例、食管平滑肌瘤10例、賁門失遲緩癥4例；縱隔疾病組共86例，其中胸腺瘤65例、胸腺癌21例（以上患者均經(jīng)病理證實(shí)）。手術(shù)均采取經(jīng)口氣管插管后靜吸復(fù)合全麻。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究方法 采用ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM-ICU)及ICU譫妄篩選檢查表[7-8]對(duì)全部388例患者于術(shù)后1~7 d進(jìn)行評(píng)估，并記錄譫妄表現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間。如術(shù)后7 d內(nèi)患者神經(jīng)心理表現(xiàn)均正常，則結(jié)束隨訪，而符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者一直隨訪至恢復(fù)正?；蛑敝脸鲈骸?duì)各個(gè)疾病組中POD的發(fā)生率進(jìn)行比較，并對(duì)食管疾病組中POD患者及非POD患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，得出統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic逐步回歸分析模型，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各項(xiàng)信息的賦值說明見表1。

表1 相關(guān)危險(xiǎn)因素及賦值說明Tab 1 Risk factors of POD and assignment description

2 結(jié)果

全部388例患者中，達(dá)到CAM-ICU診斷標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后譫妄患者共計(jì)57例，總體發(fā)病率為14.7%。在發(fā)生譫妄的57例患者中，有45例（78.9%）為一過性譫妄（持續(xù)時(shí)間<24 h），在12例（21.1%）持續(xù)性譫妄患者中，譫妄多持續(xù)1~2 d，時(shí)間最長者為7 d。臨床以躁動(dòng)為主型36例（63.2%），表現(xiàn)為煩躁不安、多動(dòng)、幻視、幻聽及恐懼感，其中有6例患者自行拔除尿管、引流管或靜脈留置針；以抑郁為主型21例（36.8%），表現(xiàn)為嗜睡、睡眠-覺醒周期紊亂、言語紊亂或不連貫及意向性活動(dòng)減少。

57例譫妄患者中，肺部疾病組發(fā)生9例（7.0%），食管疾病組發(fā)生46例（26.4%），縱隔疾病組2例（2.3%）。食管疾病組的POD發(fā)生率最高，明顯高于其他兩組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肺部疾病組的POD發(fā)生率略高于縱隔疾病組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各疾病組POD發(fā)生率的比較見表2。

表2 不同疾病組POD發(fā)生概率間的比較Tab 2 Comparison in the incidence rate of different disease groups

由于食管疾病組POD的發(fā)生率明顯高于其他兩組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故本研究對(duì)食管疾病組的各相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前合并糖尿病、既往腦血管病史、手術(shù)時(shí)間≥5 h、術(shù)后中心靜脈置管、術(shù)后鼻胃管留置時(shí)間≥10 d、術(shù)后鼻十二指腸管留置時(shí)間≥14 d以及術(shù)后SICU住院時(shí)間≥7 d均為術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。分析結(jié)果見表3。

表3 POD危險(xiǎn)因素分析結(jié)果Tab 3 Analytic result of the risk factors of POD

3 討論

譫妄是以意識(shí)混亂為主要臨床表現(xiàn)，常伴有認(rèn)知障礙和行為紊亂的短暫性器質(zhì)性腦綜合征。它是由腦細(xì)胞急性代謝紊亂造成的一種廣泛的非特異性的大腦功能改變。由于老年人的腦血流量減少，腦代謝降低，神經(jīng)細(xì)胞死亡增多，中樞神經(jīng)遞質(zhì)減少，導(dǎo)致廣泛性腦功能低下。在此基礎(chǔ)上，受自身軀體疾病或外界因素的刺激，老年人術(shù)后更容易發(fā)生譫妄。

在各種外科手術(shù)中，胸外科手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛較重，且術(shù)后易出現(xiàn)肺感染、低氧血癥，故胸外科病人POD的發(fā)生率較高。而在胸外科病人中又以食管疾病患者的POD發(fā)生率為最高，顯著高于肺部疾病和縱隔疾病患者。究其原因，筆者發(fā)現(xiàn)食管疾病組POD發(fā)生率高可能與食管疾病患者存在以下問題有關(guān)：（1）術(shù)前營養(yǎng)狀況差，體質(zhì)弱。（2）術(shù)后極易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。（3）術(shù)后體內(nèi)留置管道較多，且留置時(shí)間較長。（4）術(shù)后SICU住院時(shí)間長。

筆者認(rèn)為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后存在的以下因素是導(dǎo)致食管疾病患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：（1）術(shù)前合并糖尿病。糖尿病容易并發(fā)心腦血管病變使血管調(diào)節(jié)功能受損，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，且血糖濃度異常會(huì)影響腦組織能量代謝，故在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易對(duì)大腦造成損害。本研究中174例食管疾病患者有44例合并糖尿病，其中17例患者發(fā)生POD（17/44,38.6%），而在130例非糖尿病患者中有27例發(fā)生POD（27/130，22.3%），前者POD的發(fā)生率明顯高于后者，提示術(shù)前合并糖尿病易導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生，這與國外相關(guān)報(bào)道是一致的[9]。（2）既往腦血管病史。腦血管疾病的患者，無論是腦出血史還是腦梗死史，都對(duì)缺血、缺氧的耐受性差，因此更容易發(fā)生膽堿能系統(tǒng)等腦內(nèi)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙。這與Monsch等[10]的報(bào)道是一致的。本研究顯示在17例既往腦血管病史的患者中有9例出現(xiàn)POD，發(fā)生率為52.9%，而在157例無腦血管病史的患者中僅有8例出現(xiàn)POD，發(fā)生率為23.6%。說明既往腦血管病史是導(dǎo)致發(fā)生POD的另一危險(xiǎn)因素。（3）手術(shù)時(shí)間長。本研究中共有73例患者手術(shù)時(shí)間超過5 h，其中34例出現(xiàn)POD，發(fā)生率為46.6%，而在手術(shù)時(shí)間小于5 h的101例患者中僅有12例出現(xiàn)POD，發(fā)生率為11.9%。長時(shí)間手術(shù)一方面意味著需要更多的麻醉藥物，另一方面也意味著手術(shù)的創(chuàng)傷更大，產(chǎn)生的應(yīng)激更強(qiáng)，體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺和其他激素分泌增加，蛋白質(zhì)合成率降低，因此導(dǎo)致腦功能紊亂的危險(xiǎn)更高。這與Klugkist等[11]的報(bào)道是一致的。（4）術(shù)后體內(nèi)留置管道多、留置時(shí)間長。本研究顯示術(shù)后中心靜脈置管、術(shù)后胃管留置時(shí)間超過10 d、十二指腸管留置超過14 d均為發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。食管疾病患者術(shù)后體內(nèi)留置的管道較多，這些管道對(duì)患者是一種心理和生理上的刺激，并使患者不能更換體位，長時(shí)間如此可導(dǎo)致病人出現(xiàn)精神癥狀。（5）術(shù)后SICU住院時(shí)間長。本研究還顯示術(shù)后入住SICU超過7 d也是譫妄的一個(gè)危險(xiǎn)因素。73例SICU內(nèi)住院時(shí)間超過7 d的患者，有37例出現(xiàn)POD。SICU陌生的環(huán)境、氣管插管、機(jī)械通氣均增加了譫妄的危險(xiǎn)，術(shù)前缺乏對(duì)病人的宣教，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員與病人交流不夠，使病人對(duì)ICU環(huán)境產(chǎn)生恐懼，但患者本身病情危重、基礎(chǔ)合并癥多也是重要原因。

綜上所述，術(shù)后譫妄是胸外科老年患者，特別是食管疾病患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，而合并糖尿病、既往腦血管病史、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后管道留置時(shí)間長、SICU住院時(shí)間長者更易發(fā)生。改進(jìn)手術(shù)方式或操作技術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，在病情允許的情況下盡早拔除體內(nèi)留置管道，縮短SICU住院時(shí)間，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)病人有關(guān)在ICU治療過程的宣教，在ICU多與病人交流，消除病人的恐懼感，配合相關(guān)藥物對(duì)癥治療，可能對(duì)預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生有一定作用。

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