董國峰，吳尚勤，姚青海，楊 琦

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津300051）

自從1955年Alwall等第一次報道了造影劑腎?。–IN）的案例以來，隨著放射診斷技術(shù)和介入治療的深入開展，尤其是心血管病介入診治技術(shù)（PCI）的飛速發(fā)展，造影劑腎病的發(fā)生率在逐年增加。2001年Waybill等[1]的研究顯示造影劑腎病已經(jīng)成為住院病人急性腎功能衰竭的第三大致病因素。對于CIN目前尚無理想的預(yù)防和治療手段[2]，血管造影前的水化治療仍然是公認的預(yù)防CIN的最有效措施。他汀類藥物具備調(diào)脂和抗炎、抗氧化、內(nèi)皮保護等多重作用，其預(yù)防CIN的作用日益受到關(guān)注。一些回顧性研究報道他汀類藥物能減少CIN發(fā)病率[3]，本研究進一步探討阿托伐他汀對CIN干預(yù)的有效性和可行性，以期對預(yù)防造影劑腎病的臨床用藥提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取自2009年9月～2010年3月天津市胸科醫(yī)院住院行冠狀動脈介入診療的冠心病患者138例，隨機將其分為他汀組和非他汀組，每組69例，兩組患者入院前均未長期服用他汀類藥物。入組標準：具有冠脈介入治療指征的患者，患者術(shù)前血清肌酐正常或僅輕度異常（Scr<150 μmol/L）。排除標準：年齡>80歲；既往曾長期服用他汀類藥物；2周內(nèi)靜脈曾使用過造影劑；明顯的心力衰竭；嚴重肝、腎功能不全；發(fā)熱及感染性疾?。坏庵苿┻^敏者；凝血功能障礙者。兩組患者造影前一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表l）。

1.2 治療方法 兩組患者均在造影前及造影后靜脈滴注500 mL生理鹽水行水化治療，他汀組應(yīng)用造影劑前、后24 h，每日1次口服阿托伐他汀80 mg。造影劑為非離子型低滲造影劑碘海醇（歐乃派克,上海奈科明制藥有限公司），記錄造影劑使用劑量。

表1 兩組患者造影前一般情況比較Tab 1 Comparison of general situation of two groups before contrast administration

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者冠脈介入術(shù)前及術(shù)后 24、72 h的 BUN、Scr、Ccr并計算兩組的造影劑腎病的發(fā)生率。根據(jù)Cockcroft-Gault公式，計算男性 Ccr=[(140－年齡)×體重 (kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)]，女性按計算結(jié)果×0.85。

1.4 CIN的診斷標準[4]使用造影劑后24~72 h Scr絕對值升高>44.2 μmol/L或Scr升高>基礎(chǔ)值的25%，或Ccr下降>基礎(chǔ)值的25%，并除外其他腎臟損害因素（如長期腹透析或腎臟動脈粥樣硬化、血栓形成、缺血、其他腎毒性藥物的使用等），診斷為CIN。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對各變量作統(tǒng)計分析，計量資料用t檢驗，兩樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，同組不同時間各指標比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者造影前后腎功能變化的比較 由表2可以看出：兩組患者造影后與造影前相比BUN和Scr均升高，Ccr下降，非他汀組在使用造影劑24 h及72 h后BUN及Scr增加值及Ccr下降值明顯高于他汀組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者造影后CIN的發(fā)生率比較 他汀組發(fā)生CIN 4例（5.80%），非他汀組發(fā)生CIN 13例(15.94%)，其中1例需要透析治療。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.43，P<0.05）。

表2 兩組患者造影前后腎功能變化的比較Tab 2 Comparison of renal function change before and after contrast administration

3 討論

關(guān)于造影劑腎病的預(yù)防，目前尚沒有循證醫(yī)學(xué)證明某種藥物對CIN有確切的預(yù)防作用。但基于目前的共識，水化治療仍然是預(yù)防CIN的金標準[5]，又因其簡單易行，價格便宜，不良反應(yīng)較少，故目前仍常被采用。我們在兩組患者均給予水化治療的基礎(chǔ)上進行試驗，以盡量減少可能發(fā)生的CIN對接受造影劑患者的損害。

他汀類藥物具備調(diào)脂和抗炎、抗氧化、內(nèi)皮保護等多重作用，減少對比劑腎病的發(fā)生危險，其預(yù)防CIN的作用是獨立于其降脂作用之外的[6]，并且較降脂作用更為迅速。

CIN發(fā)生與腎臟血管收縮、氧化應(yīng)激損傷、能量代謝障礙、腎小管堵塞等密切相關(guān)，他汀通過抗炎、抗氧化、抑制內(nèi)皮素分泌以及抗血栓形成等作用發(fā)揮腎臟保護功能[3]。已有動物實驗[7]表明，他汀類藥物通過抗炎、抗氧化機制減輕缺血-再灌注造成的腎臟損傷。他汀能上調(diào)腎小球內(nèi)皮源性NOS表達、抑制誘導(dǎo)型NOS活化而減少內(nèi)皮素、VCAM-1、ICAM-1、IL-6發(fā)揮擴張血管和抗炎效果[8]。此外，他汀類藥物還可以通過調(diào)控局部血管活性因子水平以及間接的降脂作用而改善腎臟局部異常的血液流變學(xué)指標。

阿托伐他汀屬于第三代人工合成3-羥基-3-甲基戊二?；o酶A（HMG-COA）還原酶的選擇性、競爭性抑制劑，通過抑制肝臟內(nèi)的HMG-CoA還原酶及膽固醇的生物合成而發(fā)揮調(diào)脂作用，為目前臨床上最重要、應(yīng)用最廣的調(diào)脂藥。Mueller等[9]對于1002例Scr≥133 μmol/L的患者在接受PCI治療前后腎功能調(diào)查結(jié)果表明，在術(shù)前基線資料無顯著差異前提下，他汀組（阿托伐他汀或辛伐他汀，20或40 mg/d,連續(xù)1~3 d）Scr升高50%以上患者比率明顯低于非他汀組（17.2%vs22.3%，P=0.028）。也有報道血管造影前使用大劑量(80 mg)的阿托伐他汀有助于減少對比劑腎病的發(fā)生[10]。雖然受樣本例數(shù)及患者其他混雜因素的影響，但本研究仍可表明阿托伐他汀聯(lián)合水化療法后，CIN的發(fā)生率明顯低于非他汀組，說明阿托伐他汀對CIN有一定的預(yù)防作用。

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