周小穎，曹喜才，孫建中，聶春暉

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院放射科，天津300052）

1973年Maddison[1]首次應用脾動脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進,獲得較好的臨床效果。為減少全脾栓塞所致嚴重并發(fā)癥，Spigos等[2]應用明膠海綿顆粒實施部分脾動脈栓塞。國內(nèi)外文獻相繼報道脾動脈栓塞術(shù)可以替代脾切除，用于治療脾功能亢進，降低門靜脈高壓所致消化道出血，預防脾動脈瘤破裂，治療脾破裂等。為進一步探討不同病種選擇不同脾動脈栓塞方法及應用不同栓塞劑療效，回顧性分析了脾動脈栓塞術(shù)的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年12月~2010年9月行脾動脈栓塞術(shù)11例，其中男性7例，女性4例，年齡24～74歲，平均（49.9±17.2）歲。術(shù)前經(jīng) CT、CTA、彩色多普勒超聲、實驗室檢查及臨床表現(xiàn)確診脾功能亢進7例，其中肝硬化繼發(fā)脾功能亢進4例，慢性粒細胞白血病、門靜脈血栓形成、脾海綿狀血管瘤繼發(fā)脾功能亢進各1例；脾動脈瘤3例；脾破裂1例。

1.2 方法 用Cordis公司4F脾動脈導管行脾動脈造影，明確脾動脈及其分支走行、上下極動脈及胰尾動脈等發(fā)出部位，為脾動脈插管及確定栓塞程度提供依據(jù)。

1.2.1 脾功能亢進栓塞術(shù) 將導管置于脾動脈遠端分歧部，越過胰尾動脈開口，造影觀察有無脾動脈以外其它動脈供血，然后將導管超選擇至脾的中下極分支動脈，經(jīng)導管緩慢注入抗生素與明膠海綿顆?；旌蟿或明膠海綿條、聚乙烯醇(PAV)]適量，實施部分脾動脈栓塞。

1.2.2 脾動脈瘤栓塞術(shù) 將導管選擇至腹腔動脈，仔細觀察分析脾動脈走行、粗細及動脈瘤的位置、形態(tài)、大小等，將導管選擇至脾動脈，多角度投照，分析判斷動脈瘤頸開口位置及大小。然后將導管超選擇進入瘤腔內(nèi)，必要時采用同軸微導管（Turmo公司Progreat微導管），經(jīng)導管送入彈簧圈致密填塞，造影復查至動脈瘤不顯影。

1.2.3 脾破裂栓塞術(shù) 將導管選擇至腹腔動脈造影，出現(xiàn)造影劑外溢為脾破裂出血動脈。如血液動力學穩(wěn)定，將微導管超選擇至出血的分支動脈，注入明膠海綿顆粒 (1 mm×1 mm×1 mm)(或明膠海綿條、彈簧圈)，注意防止出血部位形成側(cè)支供血再次出血；如血液動力學不穩(wěn)定，應用適合的彈簧圈栓塞脾動脈主干，直至腹腔動脈造影脾動脈閉塞，無造影劑外溢。

2 結(jié)果

11例全部成功實施脾動脈栓塞術(shù)。4例肝硬化繼發(fā)脾功能亢進栓塞術(shù)后效果顯著(圖1、2)，脾動脈栓塞前白細胞計數(shù)（0.73～2.6）×109/L，血小板（2.15～26）×109/L；栓塞后 1 周白細胞（4.3～14.6）×109/L，血小板計數(shù)（39～111）×109/L，血象均有所恢復。

圖1 腹腔動脈造影見脾動脈增粗，分支增多，增粗，脾臟輪廓增大

圖2 應用明膠海綿顆粒栓塞脾動脈中下極，栓塞度為55%

1例門靜脈血栓形成繼發(fā)脾功能亢進，實施小面積分次栓塞，首次栓塞程度為40%，防止栓塞后出現(xiàn)反應性血小板快速升高加重血栓形成，術(shù)后配合抗凝治療血小板輕微降低；1例慢性粒細胞白血病繼發(fā)脾功能亢進，脾栓塞70%，栓塞后綜合征反應強烈，出現(xiàn)脾膿腫經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；1例脾海綿狀血管瘤繼發(fā)巨脾,栓塞術(shù)后效果不理想而實施脾切除術(shù)。7例脾功能亢進栓塞后，脾動脈造影顯示脾實質(zhì)不規(guī)則乏血管區(qū)，栓塞面積控制在50%～70%。3例脾動脈瘤，其中1例囊袋狀動脈瘤位于脾動脈起始部，脾動脈起自腸系膜上動脈，為完全隔絕動脈瘤，在腸系膜上動脈置入支架1枚，達到了動脈瘤的致密栓塞；1例位于中段，1例位于末段，均顯示窄頸囊袋狀動脈瘤，全部使用彈簧圈致密栓塞（圖3、4），術(shù)后3個月復查未見動脈瘤復發(fā)。1例脾破裂造影發(fā)現(xiàn)脾動脈近端造影劑外溢，應用彈簧圈栓塞脾動脈主干后未再發(fā)生出血，達到止血目的。

圖3 腹腔動脈造影發(fā)現(xiàn)脾動脈末端類圓形高密度影，診斷脾動脈瘤

圖4 應用彈簧圈致密栓塞后，類圓形高密度影消失，動脈瘤致密栓塞

3 討論

脾動脈栓塞術(shù)是一種安全有效的介入診療技術(shù)。脾功能亢進獲得長期療效的關鍵在于脾栓塞部位及栓塞程度。栓塞部位通常為脾動脈分支中下極脾實質(zhì)，以防止栓塞脾上極動脈，脾壞死炎癥刺激膈胸膜引起炎性滲出，導致左側(cè)胸腔積液的發(fā)生。脾栓塞程度≥50%，脾實質(zhì)供血可減少50%，過度栓塞>70%易發(fā)生劇烈疼痛，甚至脾膿腫等嚴重并發(fā)癥[3]。部分脾動脈栓塞，部分脾臟缺血壞死，外周血小板及白細胞計數(shù)有所上升。本組4例肝硬化繼發(fā)脾功能亢進，脾動脈栓塞術(shù)后，白細胞及血小板短期內(nèi)恢復正常或接近正常，與文獻研究結(jié)果一致[4-5]。本組1例脾動脈栓塞后脾動脈供血減少，經(jīng)脾靜脈回流入門靜脈血液減少，間接起到改善門靜脈高壓及降低食道胃底靜脈破裂出血的發(fā)生。

3%～10%脾動脈瘤發(fā)生破裂，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大量出血，失血性休克，死亡率很高[6]。脾動脈瘤一旦確診，應積極實行栓塞治療。對于窄頸囊袋狀動脈瘤使用彈簧圈致密栓塞動脈瘤腔，可保留脾動脈血流；對于寬頸或梭形動脈瘤應栓塞脾動脈主干，完全阻斷脾動脈血流，但這種栓塞增加了栓塞后并發(fā)脾梗死、脾膿腫的風險。因此，在栓塞脾動脈主干前應造影證實部分側(cè)支血管足以代償脾臟的血供[7]。本組3例均為窄頸脾動脈瘤，使用彈簧圈致密栓塞瘤腔，達到預防脾動脈瘤破裂目的。

脾破裂栓塞目的是盡快止血，避免開腹手術(shù)，保留脾臟。脾破裂出血需維持血液動力學穩(wěn)定，盡早做血管造影，明確出血部位。栓塞時盡可能將微導管超選擇至出血分支血管，止血更可靠，可保留更多脾臟組織。本組1例脾破裂出血彈簧圈栓塞脾動脈主干，術(shù)后效果滿意。

脾動脈栓塞術(shù)是治療脾功能亢進，預防脾動脈瘤破裂及阻止脾破裂出血的有效診療措施。依據(jù)不同病種采用不同栓塞方法及選擇不同栓塞劑，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，能最大限度保護脾臟的功能，成為替代脾切除術(shù)的首選方法。

［1］Maddison FE.Embolic therapy of hypersplenism[J].Invest Radiol,1973，8(4):280

［2］Spigos DG,Jonasson O,Mozes M,et al.Partial splenic embolization in the treatment of hypersplenism[J].AJR,1979,132(5):777

［3］Amin MA，El-Gendy MM，Dawoud IE,et al.Partial splenic embolization versus splenectomy for the management of hypersplenism in cirrhotic patients[J].World J Surg,2009,33(8):1702

［4］Zhu K,Meng X,Qian J,et al.Partial splenic embolization for hypersplenism in cirrhosis:A long-term outcome in 62 patients[J].Dig Liver Dis,2009,41(6):411

［5］Lee CM,Leung TK,Wang HJ,et al.Evaluation of the effect of partial splenic embolization on platelet values for liver cirrhosis patients with thrombocytope-nia[J].World JGastroenterol,2007,13(4):619

［6］Shih A,Golden M,Mohlerlii ER.Images in vascular madicine:Splenic artery aneurysm[J].Vasc Med,2002,7(2):155

［7］李明明，倪才方，劉一之，等.三明治法療效分析[J].介入放射學雜志，2010，19(5):365