中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科（110001） 馮 芳 劉志紅 王 鋼

擠壓傷是指四肢或軀干肌肉豐富部位遭受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，筋膜間隙內(nèi)的肌肉因缺血發(fā)生變性壞死，同時(shí)組織間隙出血、水腫，筋膜腔內(nèi)壓力升高。擠壓傷多發(fā)生于地震等自然災(zāi)害，另外還有礦山開采、工業(yè)、火器性損傷和交通事故中。非常嚴(yán)重的四肢傷，患者可以傷肢殘疾，也可以危及生命。所以，為了在疾病的早期更好地評(píng)估該疾病的預(yù)后，本研究回顧性分析我院收治的擠壓傷患者疾病嚴(yán)重程度（給予評(píng)分和分級(jí)），分析各種評(píng)分與患者預(yù)后的相關(guān)性。為預(yù)防擠壓傷并發(fā)癥的發(fā)生、及時(shí)采取有效的治療提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料和方法

表1 擠壓傷患者的一般臨床資料

1.2 肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)估及治療方案選擇 肢體擠壓傷嚴(yán)重程度評(píng)分[1]（MESS）：將骨骼/軟組織損傷程度分低、中、高和極高能量賦予1分、2分、3分、4分；肢體缺血情況分灌注正常、輕度、中度和進(jìn)展期賦予0分、1分、2分、3分；休克程度根據(jù)正常血壓、暫時(shí)性低血壓、延長(zhǎng)期低血壓賦予0分、1分、2分；年齡＜30歲、30～50歲、＞50歲 賦予1分、2分、3分。軟組織擠壓傷的Gustilo分級(jí)[2]：Ⅰ裂傷（＜1cm），傷口清潔，無并發(fā)癥；Ⅱ裂傷（＞1cm），不伴有廣泛軟組織損傷、撕裂，并發(fā)癥＜3%；ⅢA廣泛軟組織裂傷、撕脫、皮瓣，伴有足夠軟組織覆蓋的擠壓傷，或無論傷口大小的高能量創(chuàng)傷，并發(fā)癥約10%；ⅢB伴有廣泛軟組織損傷的擠壓傷，骨膜剝脫、骨質(zhì)外露，并發(fā)癥接近50%；ⅢC以上的擠壓傷，伴有主要血管損傷，并發(fā)癥﹥50%。開放性骨折的分類[3]：Ⅰ低能量力引起的螺旋型或者斜型骨折，＜2cm的皮膚裂傷，傷口相對(duì)清潔；Ⅱ中等能量損傷造成粉碎性骨折，移位，皮膚、肌肉裂傷、挫傷，不伴肌肉失活；Ⅲ高能量損傷造成嚴(yán)重骨折、脫位，呈粉碎性、節(jié)段性或骨缺損，同時(shí)伴有廣泛皮膚缺損和肌肉組織失活、壞死；Ⅳ極高能量損傷造成Ⅲ型骨折，如高速槍彈、爆炸傷或伴有血管損傷，需要手術(shù)修復(fù)。

患者入院后經(jīng)初步檢查，根據(jù)MESS評(píng)分計(jì)算出該患者的評(píng)分，并將評(píng)分分為A、B、C3組：A組≤3分；B組4～7分；C組≥8分。根據(jù)Gustilo分級(jí)和Open Fracture分類評(píng)價(jià)該患者的級(jí)別。所收錄的患者均采用同一治療組的對(duì)應(yīng)治療，觀察、追蹤患者的預(yù)后，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析驗(yàn)證3種分級(jí)方法對(duì)擠壓傷患者的預(yù)后是否有預(yù)測(cè)作用，并比較哪種方法適用于臨床評(píng)估病情，更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料差異性比較采用秩和檢驗(yàn)Kruskal－Wallis Test分析。統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 16.0軟件。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 MESS評(píng)分和Gustilo分級(jí) 可用于評(píng)價(jià)擠壓傷患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)擠壓傷患者的預(yù)后（并發(fā)癥或截肢），各分組間比較差異具有顯著性（P＜0.05），其中 MESS評(píng)分優(yōu)于Gustilo分級(jí)，而開放性骨折分類（classification of open fractures）不適用于伴有開放性骨折的四肢擠壓傷患者預(yù)后的評(píng)估（P＞0.05），差異無顯著性。見表2。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）準(zhǔn)確性（符合率）＝預(yù)測(cè)準(zhǔn)確的例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）敏感性＝預(yù)測(cè)（保肢或無并發(fā)癥）且實(shí)際例數(shù)/保肢或無并發(fā)癥實(shí)際總數(shù)×100%。3）特異性＝預(yù)測(cè)（截肢或并發(fā)癥）且實(shí)際例數(shù)/截肢或并發(fā)癥實(shí)際總數(shù)×100%。4）陽性預(yù)測(cè)值＝預(yù)測(cè)（保肢或無并發(fā)癥）且實(shí)際例數(shù)/預(yù)測(cè)（保肢或無并發(fā)癥）的例數(shù)。見表3。

表3 MESS評(píng)分和Gustilo分級(jí)對(duì)擠壓傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià)

3 討 論

軟組織擠壓傷Gustilo分級(jí)適用于四肢擠壓傷患者預(yù)后的評(píng)估，可能是該分級(jí)注重?cái)D壓傷患者的軟組織損傷程度，并區(qū)分損傷是屬于開放性還是閉合性。軟組織損傷時(shí)局部軟組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留等所致。主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)，其基本病理過程與一般炎癥相同。局部反應(yīng)的輕重主要與擠壓力的大小、擠壓持續(xù)時(shí)間、是否伴發(fā)局部皮膚的挫裂傷及局部污染情況等有關(guān)[4]。MESS評(píng)分同樣適用于擠壓傷患者預(yù)后的評(píng)估，并且要優(yōu)于Gustilo分級(jí)。分析可能主要有如下原因：1）注重休克的有無及時(shí)間的長(zhǎng)短：低血壓狀態(tài)時(shí)其肌肉小動(dòng)脈的灌注壓低于正常的生理水平，因而就更容易發(fā)生筋膜間室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。Odland等[5]指出，創(chuàng)傷性休克及肢體擠壓傷將使截肢率上升。2）注重肢體局部缺血狀況：大量研究已證實(shí)[6]，肌肉缺血2～4小時(shí)后出現(xiàn)功能性改變，缺血4～12小時(shí)可發(fā)生永久性功能喪失。肢體缺血，特別是長(zhǎng)時(shí)間缺血容易形成缺血－滲出－水腫－血流阻斷－缺血的惡性循環(huán)，擠壓時(shí)間越長(zhǎng)，缺血時(shí)間越長(zhǎng)，肌肉壞死程度越重，筋膜間隙綜合征和擠壓綜合征的發(fā)生率越高。Aoki等[7]研究結(jié)果顯示，患者傷后受擠壓時(shí)間至獲救時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生擠壓綜合征的概率越高，擠壓綜合征的程度越嚴(yán)重。一般持續(xù)受擠壓超過3小時(shí)即可發(fā)生擠壓綜合征。Zehntner等[8]則強(qiáng)調(diào)，就早期截肢手術(shù)的指征選擇而言，肢體缺血的持續(xù)時(shí)間和程度為決定因素，而對(duì)于受傷肢體遠(yuǎn)期功能的恢復(fù)來說，其預(yù)后尚取決于合并軟組織、骨和神經(jīng)損傷的程度。3）細(xì)化年齡分組：根據(jù)Templeman等[9]的觀點(diǎn)，年齡＞50歲是截肢的相關(guān)指征。年齡較大的患者因潛在的血管性疾病以及全身情況較差等問題而需慎重考慮治療方案。對(duì)有高血壓、糖尿病、外周血管疾病等病史的患者，其預(yù)后要明顯差于既往沒有基礎(chǔ)疾病的患者。

Open Fracture分類不適用于伴有開放性骨折的四肢擠壓傷患者預(yù)后的判斷，可能是因?yàn)镺pen Fracture分類是針對(duì)開放性骨折損傷的評(píng)分方法，其注重?fù)p傷肢體的骨折程度的評(píng)估，而沒有軟組織損傷程度及肢體缺血程度的描述。開放性骨折的病例中Open Fracture分類級(jí)別越高其骨折的損傷程度越重，預(yù)后越差[3]。但本文收錄的伴開放性骨折的四肢擠壓傷患者的Open Fracture分類的分級(jí)和其預(yù)后沒有相關(guān)性。有的病例雖屬Ⅰ型或Ⅱ型，但其預(yù)后不佳，反而有些Open Fracture分類Ⅲ型的患者其預(yù)后良好。例如1例患者Open Fracture分類Ⅱ型，年齡52歲，開放性骨折傷，曾有2小時(shí)的休克，存在較長(zhǎng)時(shí)間輕度的缺血（＞6小時(shí)），既往有糖尿病10年，患者的MESS評(píng)分8分，該患者保守治療期間并發(fā)骨筋膜間綜合征，預(yù)后差。另1例患者Open Fracture分類Ⅲ型，年齡33歲，高能量的損傷、血壓正常、局部輕度缺血（＜6小時(shí)），患者的MESS評(píng)分5分，該患者保守治療成功，治愈出院。

對(duì)于擠壓傷患者的保肢與截肢一直是臨床醫(yī)生較為關(guān)注的問題。截肢會(huì)給患者未來的生活帶來諸多不便及巨大的精神創(chuàng)傷。如何在實(shí)際工作中正確判斷病情，作出正確的決策，更好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后，采取最佳的治療手段一直是醫(yī)療工作者為之努力的。自20世紀(jì)80年代以來，國外學(xué)者在保肢或截肢的量化方面做了許多工作，提出一些量化指標(biāo)[10－11]。Rush等[12]認(rèn) 為，MESS 可 作 為 判 斷 戰(zhàn) 時(shí)環(huán)境下的外傷截肢預(yù)后的指標(biāo)，當(dāng)MESS＞7分需采取截肢術(shù)。在很多緊急情況下，在出現(xiàn)"保還是不保"的兩難抉擇時(shí)，MESS不失為一種值得借鑒的方法。MESS不僅可對(duì)四肢擠壓傷傷員肢體能否存活作出判斷，而且還能預(yù)測(cè)肢體存活后的功能。徐曉峰等[13]采用肢體損傷綜合征指數(shù)（MESI）評(píng)分法對(duì)93例肢體損傷綜合征患者進(jìn)行回顧性驗(yàn)證，表明預(yù)測(cè)截肢準(zhǔn)確率可高達(dá)100.00%，預(yù)測(cè)保肢準(zhǔn)確率為89.15%。在沒有一個(gè)統(tǒng)一的量化指標(biāo)來判定損傷肢體是否該截肢之前，采用MESS評(píng)分法不失為一個(gè)可行的方法，為臨床截肢提供一個(gè)可供參考的量化指標(biāo)。Michael等[14]提出，NISSA評(píng)分在預(yù)測(cè)骨骼及軟組織損傷患者是否截肢的特異性和敏感性要優(yōu)于MESS評(píng)分。

本研究存在的問題：1）沒有消除患者相關(guān)混雜因素的干擾：如性別、年齡、是單一的或伴發(fā)有其他損傷、伴隨疾病等。2）需要增大樣本量。3）醫(yī)師在使用評(píng)分時(shí)仍存在一定主觀性。4）由于納入患者的病例資料數(shù)據(jù)均為患者入住我院后的相關(guān)數(shù)據(jù)，因此部分?jǐn)?shù)據(jù)可能并不能真實(shí)反映擠壓傷后患者的實(shí)際情況。上述提到的問題有待于今后研究中作進(jìn)一步探討。

總之，對(duì)于四肢擠壓傷患者預(yù)后的評(píng)估，MESS評(píng)分和Gustlilo分級(jí)對(duì)臨床醫(yī)生可以提供參考，特別在保肢與截肢早期評(píng)估方面選用MESS評(píng)分可能較好。以往對(duì)擠壓傷患者病情及預(yù)后的估計(jì)多數(shù)由醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，而未利用現(xiàn)有的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行輔助診斷。MESS評(píng)分和Gustlilo分級(jí)的優(yōu)點(diǎn)在于量化了判斷病情的指標(biāo)，更客觀地反映病情的實(shí)際狀況。若醫(yī)生判斷擠壓傷患者病情及預(yù)后時(shí)加用MESS評(píng)分和Gustlilo分級(jí)，將使其預(yù)后的判斷更加準(zhǔn)確，且具有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。從而減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，減少誤判。這不僅對(duì)治療及合理利用醫(yī)療設(shè)備、減少醫(yī)療費(fèi)用等具有重要的意義，也避免了患者及其家屬先喜后憂或先憂后喜的精神創(chuàng)傷。

[1] Helfet DL，Howey T，Sanders R，et al.Limb salvage versus amputation：preliminary results of the mangled extremity severity score[J].Clin Orthop，1990，（256）：80

[2] Gustlilo RB，Mednoza RM ，Williams DN.Problems in the management of typeⅢopen fractures：A new clissification of typeⅢ open fractures[J].J Trauma，1984，24：742

[3] Alberts KA，Loohagen G，Einarseottir H.Open tibial fractures：faster union after undreamed nailing than extemal fixation[J].Injury，1999，30：519

[4] 吳再德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：166

[5] Odland MD，Gisbert VL，Gustilo RB，et al.Combined orthopedic and vascular injury in the lower extremities：indications for amputation[J].Surgery，1990，108（4）：660

[6] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，18（5）：369

[7] Aoki N，Demsar J，Zupan B，et al.Predictive model for estimating risk of crush syndrome：a data mining appromach[J].J Trauma，2007，62：940

[8] Zehntner MK，Petropoulos P，Burch H.Factors determining outcome in fractures of the extremities associated with arterial injuries[J].J Orthop Trauma，1991，5（1）：29

[9] Templeman DC，Gulli B，Tsukayama DT.Update on the management of open fractures of the tibial shaft[J].Clin Orthop，1998，（350）：18

[10] Gregory RT，Gould RT，Pecler M，et al.The mangled extremity syndrome（MESS）：a severity grading system for multisystem injury of the extremity[J].J Trauma，1985，25（12）：1147

[11] Johansen K.Daines M，Howey T，et al.Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma[J].J Trauma，1990，30（5）：568

[12] Rush RM，Kjorstad R，Starnes BW，et al.Application of the mangled extremity severity score in a combat setting[J].Mil Med，2007，172（7）：777

[13] 徐曉峰，沈鐵城.MESS評(píng)分法預(yù)測(cè)四肢損傷性截肢：回顧性驗(yàn)證93例報(bào)告[J].中華骨科雜志，1996，16（3）：152

[13] Michael G，James D，F(xiàn)red G，et al.Severe open fracture of the lower extremity：A retrospective evaluation of the mangled extremity severity score[J].J Trauma，1994，172（7）：81