遼寧省鐵嶺市清河區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科（112000） 崔 麗 周曉華

圍絕經(jīng)期婦女由于在絕經(jīng)過渡期，卵巢功能不斷衰退，卵泡幾已耗盡，尤其剩余卵泡對垂體促性腺激素的反應(yīng)下降，雌激素分泌量銳減，對垂體的負(fù)反饋變?nèi)?，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，卵泡在發(fā)育過程中因退行性變而不能排卵，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而無孕酮對抗而發(fā)生雌激素突破出血，異常出血還與子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷有關(guān)。主要表現(xiàn)為：1）組織脆性增加。2）子宮內(nèi)膜脫落不全。3）血管功能與結(jié)構(gòu)異常。4）凝血與纖溶異常。5）血管舒張因子異常[1]。子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，據(jù)尸檢統(tǒng)計，30歲以上婦女20%有子宮肌瘤。我科于2009年1月至2011年6月應(yīng)用米非司酮治療合并子宮肌瘤的圍絕經(jīng)期子宮出血18例，效果較好，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，肌瘤直徑均＜3cm，15例為單發(fā)，3例多發(fā)。最多肌瘤結(jié)節(jié)為3個，其中42～49歲13例，50～52歲5例。病程＜3個月10例，3～6個月6例，＞6個月2例。所有患者無血液系統(tǒng)疾患，心、肝、腎功能均正常，其中8例曾接受過中西藥、刮宮或性激素治療，停藥后仍復(fù)發(fā)，對子宮切除有顧慮。

1.2 治療方法 治療原則是止血，調(diào)整月經(jīng)，誘導(dǎo)閉經(jīng)等。所有患者均行診斷性刮宮，待病檢報告排除惡性病變后即日起給予米非司酮10mg，每日1次，連用3個月（北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)，每片25mg，2片分5份，每天1份）。用藥1個月復(fù)查肝腎功能、心電圖及彩超了解盆腔情況。

1.3 結(jié)果 所有患者在治療期間均閉經(jīng)，其中＞50歲3例，＞48歲1例，共4例直接進(jìn)入絕經(jīng)期，4例月經(jīng)稀少，10例恢復(fù)正常月經(jīng)，但經(jīng)量明顯減少。療效與病程長短無關(guān)。1例患者曾出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶增加，增加幅度不大，停藥1個月后恢復(fù)正常，其余患者定期復(fù)查肝腎功能及心電圖均無異常，無1例患者行子宮切除術(shù)。停藥后B超查子宮：1例單發(fā)肌瘤患者治療前超聲提示肌瘤直徑1.2cm，服藥后超聲提示肌瘤消失，13例患者提示肌瘤較前縮小，4例患者肌瘤無變化，內(nèi)膜厚度均變薄。

2 討 論

米非司酮為孕激素受體（PR）阻斷劑，具有抗糖皮質(zhì)激素、抗孕激素作用的甾體類藥物。但米非司酮的作用不只是抗孕激素，對下丘腦－垂體－卵巢－子宮均有作用。有資料表明，米非司酮既能作用于下丘腦經(jīng)抑制黃體生成素釋放激素（LHRH）分泌而影響卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）分泌，又能直接作用于垂體，抑制FSH、LH的釋放，還可能促進(jìn)卵巢抑制素分泌而抑制FSH分泌而阻止卵泡發(fā)育[2]。亦可直接作用卵巢顆粒細(xì)胞，促進(jìn)其凋亡，造成DNA的片段化反應(yīng)，而增加閉鎖卵泡數(shù)[3]，從而加速了卵巢殘存卵泡的萎縮。本組4例直接進(jìn)入絕經(jīng)期的患者可能就是因為米非司酮抑制了FSH的分泌和釋放并直接加速了卵巢殘余卵泡的萎縮。米非司酮對子宮內(nèi)膜的作用主要是誘導(dǎo)月經(jīng)和阻滯子宮內(nèi)膜發(fā)育。米非司酮可通過拮抗孕酮作用而促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，影響其增生。Reinsch等用陰道彩超證實，米非司酮明顯減少子宮動脈血管，增加血管阻力，從而使子宮肌肉、內(nèi)膜的血管生成減少，子宮血流下降，內(nèi)膜螺旋動脈萎縮，內(nèi)膜增生受到抑制，厚度變薄，這可能是造成閉經(jīng)的主要原因。過去認(rèn)為，子宮肌瘤發(fā)生與雌激素水平過高有關(guān)，而目前越來越多的研究資料表明，孕激素在子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展中亦具有舉足輕重的作用。孕激素是肌瘤發(fā)生的起動因子，是PR的mRNA過度表達(dá)[4]。子宮肌瘤細(xì)胞受到孕激素刺激，可產(chǎn)生核分裂促進(jìn)子宮肌瘤生長發(fā)展。米非司酮是抗孕激素藥物，與PR的親和力是孕酮的5倍，可以有效地阻止孕酮和PR的結(jié)合。同時，米非司酮能抑制肌瘤細(xì)胞表面生長因子mRNA的基因表達(dá)，還可以溶解卵巢黃體使體內(nèi)孕酮和雌二醇水平下降，導(dǎo)致閉經(jīng)，使子宮肌瘤縮小或消失。

綜上所述，米非司酮治療合并子宮肌瘤的圍絕經(jīng)期子宮出血的療效明顯，無明顯不良反應(yīng)。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：12

[2] 朱四軍，趙白鴿，謝衷明.RU486對下丘腦－垂體－卵巢－子宮內(nèi)膜的功能影響[J].生殖與避孕，1995，15（4）：243

[3] 張雪蓮，倪江，羅宏志，等.酪氨酸、米非司酮和睪酮對大鼠顆粒細(xì)胞凋亡的影響[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，1995，4（3）：142

[4] 韋冬玲.小劑量米非司酮治療子宮肌瘤的療效研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（28）：60