胡會(huì)民，胡慧玲

帕瑞昔布鈉是非甾體類特異性環(huán)氧化酶－2(COX－2)抑制藥，臨床上用于中度或重度術(shù)后急性疼痛的治療。婦科經(jīng)腹子宮切除術(shù)后疼痛明顯，本研究觀察帕瑞昔布鈉對(duì)該手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)行腰－硬聯(lián)合麻醉下子宮全切或次全切手術(shù)的患者40 例，年齡40 ～60 歲，身高155 ～165 cm，體質(zhì)量50 ～70 kg，排除心、肝、腎、腦功能異常及術(shù)前有濫用阿片類藥物和對(duì)非甾體類消炎藥(NSAIDS)過敏者。術(shù)前48 h 未使用過鎮(zhèn)痛藥，將40 例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組(即帕瑞昔布組)和對(duì)照組，每組20 例。兩組病人年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 兩組均不用術(shù)前藥，入室后接多功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)ECG、HR、P、R、NIBP、SpO2，建立靜脈通路。常規(guī)行腰－硬聯(lián)合麻醉，右側(cè)臥位，以L2 ～3 間隙為穿刺點(diǎn)，見腦脊液溢出后根據(jù)病人身高緩慢給予鹽酸布比卡因12 ～15 mg 蛛網(wǎng)膜下腔推注，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 ～3.5 cm 改為仰臥位。切皮時(shí)靜脈滴注哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg。手術(shù)結(jié)束前20 min 觀察組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(用生理鹽水稀釋成2 mL)，對(duì)照組靜注生理鹽水2 mL，注射完畢開始進(jìn)行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。鎮(zhèn)痛液配方:芬太尼20 μg/kg、托烷司瓊5 mg 加生理鹽水至100 mL，PCIA 參數(shù):負(fù)荷量5 mL，背景輸注2 mL/h，病人自控1 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后1、4、8、12、24 h 評(píng)估疼痛程度，采用VAS 評(píng)分(0 分為無(wú)痛，1 ～3 分經(jīng)度痛，4 ～6 分中度痛，7 ～9 分重度痛，10 分為劇痛)記錄術(shù)后24 h 芬太尼用量、病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)按壓次數(shù)，觀察術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

4 h 后各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組(P ＜0.05)，見表1。術(shù)后24 h 芬太尼用量觀察組為(11.0 ±0.1)μg/kg，明顯少于對(duì)照組(13.0 ±0.2)μg/kg(P ＜0.05)。PCA 按壓次數(shù)觀察組(2 例共5次)明顯少于對(duì)照組(5 例共13 次)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組病人術(shù)后VAS 變化(分，±s)

表1 兩組病人術(shù)后VAS 變化(分，±s)

組 別 n 1 h 4 h 8 h 12 h 24 h觀察組 20 1.01 ±0.13 2.43 ±0.81 2.03 ±0.57 1.61 ±0.36 1.18 ±0.34對(duì)照組 20 1.02 ±0.12 3.55 ±1.03 3.22 ±0.88 2.90 ±0.58 1.93 ±0.35

3 討論

婦科患者對(duì)手術(shù)后疼痛的耐受性較低，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅減少術(shù)后疼痛，而且減少并發(fā)癥，提高患者滿意度。阿片類鎮(zhèn)痛藥是目前臨床麻醉及鎮(zhèn)痛的主要藥物，我院常規(guī)采用靜脈泵注芬太尼鎮(zhèn)痛，療效尚可，但部分患者有時(shí)仍感疼痛較劇，加大芬太尼劑量又顧忌其不良反應(yīng)，如呼吸抑制、意識(shí)障礙、循環(huán)抑制以及惡心嘔吐等，使麻醉醫(yī)師、管床醫(yī)師不敢大量使用。NSAIDS 是通過抑制外周傷害性疼痛遞質(zhì)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有確切的鎮(zhèn)痛作用，不會(huì)產(chǎn)生阿片類的不良反應(yīng)。帕瑞昔布鈉是一種COX－2 抑制藥，在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為伐地昔布，它通過抑制與痛覺超敏有關(guān)的COX－2 的活性，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素等介質(zhì)，減輕或消除神經(jīng)末梢的過敏反應(yīng)，達(dá)到抑制炎癥和消除疼痛的目的。研究顯示芬太尼可抑制傷害性刺激產(chǎn)生的電生理變化，而帕瑞昔布鈉沒有這種效果，可能與帕瑞昔布鈉作用于手術(shù)區(qū)域COX－2，而不是通過C 類神經(jīng)纖維作用有關(guān)［1］。帕瑞昔布鈉起效快，鎮(zhèn)痛作用持久，單次靜注40 mg 后7 ～13 min 出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，2 h 內(nèi)達(dá)到最大效果，單次給藥后鎮(zhèn)痛時(shí)間＞6 h［2］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 h 兩組患者VAS 評(píng)分無(wú)差異，考慮為手術(shù)時(shí)間短，布比卡因腰麻作用尚未完全消退，鎮(zhèn)痛作用主要是麻醉所致;而4、8、12、24 h 時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分兩組均有明顯差異，說明了術(shù)后鎮(zhèn)痛前靜注帕瑞昔布鈉增強(qiáng)了術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)。吳新民等［3］研究結(jié)果表明，與安慰組相比，婦科和骨科手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注帕瑞昔布40 mg，12 h 后再靜注帕瑞昔布40 mg，可以減少嗎啡12 h 和24 h 總用量(分別減少40.9%和46.1%)。有研究表明，與單獨(dú)使用嗎啡鎮(zhèn)痛相比，帕瑞昔布鈉與嗎啡聯(lián)合不僅可以減少嗎啡需求量，還增加了患者的滿意度［2，4］。另有研究表明［5］帕瑞昔布鈉可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛芬太尼的消耗量。本研究?jī)H在手術(shù)結(jié)束前20 min 單次靜注帕瑞昔布鈉40 mg，明顯減少了術(shù)后PCIA 中芬太尼的用量，患者的鎮(zhèn)痛評(píng)分明顯下降，PCA 按壓次數(shù)明顯減少，而不良反應(yīng)的發(fā)生情況無(wú)明顯影響，提高了患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

綜上所述，在子宮切除術(shù)結(jié)束前20 min 靜注帕瑞昔布鈉40 mg 能提供更好的鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)后PCA 鎮(zhèn)痛的芬太尼的用量，且未增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

［1］Peng YZ，Li XX，Wang YW. Effects of Parecoxib and Fentanyl on nociception-induced cortical activity［J］. Mol Pain，2010，6:3.

［2］Malan TP Jr，Marsh G，Hakki SI，et al. Parecoxib sodium，a parenteral cyclooxygenase 2 selective inhibitor，improves morphine analgesia and is opioid-sparing following total hip arthroplasty［J］. Anesthesiol，2003，98:950－956.

［3］吳新民，岳云，張利萍，等.術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布對(duì)嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性［J］. 中華麻醉學(xué)雜志，2007，27:7－10.

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［5］王元，張衛(wèi)，李莉，等.帕瑞昔布對(duì)婦科患者腎功能和術(shù)后鎮(zhèn)痛芬太尼消耗量的影響［J］.醫(yī)學(xué)信息:內(nèi)外科版，2009，22:294－296.