滕玉英 田 艷

目前實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)一般均采用硬膜外腔麻醉，術(shù)后去枕平臥6～8 h，再改用其他體位，作為護(hù)理常規(guī)，目的是為了防止麻醉并發(fā)癥的發(fā)生［1－3］。但患者術(shù)后意識(shí)清楚，去枕平臥位給部分患者造成了不適。蔡彩萍［4］提出硬膜外腔麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)后患者進(jìn)行提早翻身，可增加患者舒適度。2010年1月～2011年4月，我科對(duì)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)后的產(chǎn)婦采用頭頸下墊枕、頭部抬高10°～15°、可適當(dāng)翻身的改良低半臥位，并與傳統(tǒng)的術(shù)后體位進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本組產(chǎn)婦1220例，術(shù)前均無(wú)合并癥，麻醉過(guò)程順利，剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，術(shù)中出血少，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)均采用新式剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉方式均采用硬膜外麻醉。將符合條件的產(chǎn)婦隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各610例。實(shí)驗(yàn)組年齡(25.6 ±7.3)歲，體重(65 ±10)kg;對(duì)照組年齡(26.1 ±8.1)歲，體重(67±9)kg。兩組產(chǎn)婦在年齡、體重、麻醉方式、手術(shù)方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 產(chǎn)婦返回休養(yǎng)室6 h內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組采用頭頸下墊枕、頭部抬高10°～15°、可適當(dāng)翻身的改良低半臥位，對(duì)照組采用去枕平臥位。觀察6 h內(nèi)兩組產(chǎn)婦心率＞100次/min、嘔吐、頭暈、腰肌酸痛、呼吸頻率＞20次/min、Ⅰ期壓瘡發(fā)生率;評(píng)估兩組產(chǎn)婦術(shù)后舒適度、腹部疼痛程度，采用數(shù)字分級(jí)法［5］評(píng)估產(chǎn)婦的疼痛程度:0為無(wú)痛，10為劇痛，讓產(chǎn)婦自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字;觀察術(shù)后產(chǎn)婦肛門(mén)排氣時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組產(chǎn)婦心率＞100次/min、呼吸頻率 ＞20次/min、嘔吐、頭暈、腰肌酸痛、Ⅰ期壓瘡發(fā)生率的比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。腹疼程度、肛門(mén)排氣時(shí)間比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后癥狀、體征的比較(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后癥狀、體征的比較(例)

由表1可以看出，兩組產(chǎn)婦嘔吐、頭暈的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);實(shí)驗(yàn)組腰肌酸痛、呼吸頻率＞20次/min、心率＞100次/min、Ⅰ期壓瘡的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)婦腹部疼痛程度的比較(表2)

表2 兩組產(chǎn)婦腹部疼痛程度的比較(例)

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后肛門(mén)排氣情況(表3)

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后肛門(mén)排氣情況的比較(例)

3 討論

3.1 硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后采取去枕平臥位的可行性 硬膜外腔阻滯麻醉是一種常用的麻醉方式［6］，剖宮產(chǎn)術(shù)后采取傳統(tǒng)體位，目的是防止頭痛、低血壓及窒息［3］。麻醉后頭痛的主要原因:一是顱內(nèi)壓降低所致，常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，主要是由于腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜上穿刺孔漏至硬膜外腔，使顱內(nèi)壓降低，腦脊液壓力改變所致，頭痛特點(diǎn)是平臥時(shí)頭痛減輕，而起立、搖頭時(shí)顯著加劇;二是腦膜受刺激所致，多與麻醉藥及消毒劑等對(duì)腦膜的刺激有關(guān)，疼痛程度與頭部姿勢(shì)改變無(wú)關(guān)。硬膜外腔麻醉操作僅局限于硬膜外腔，穿刺針并未通過(guò)硬腦膜與蛛網(wǎng)膜，一般不影響腦脊液壓力的改變，不直接刺激腦脊膜。且硬膜外麻醉產(chǎn)婦神志清楚，能夠自主咳嗽排痰，故不需要采取去枕平臥位。去枕平臥位也存在一定缺陷:(1)去枕平臥時(shí)頭呈過(guò)伸后仰位，容易引起頸、肩、背酸痛。(2)手術(shù)當(dāng)日，患者因置管或疼痛引起肌肉緊張，活動(dòng)受到限制，當(dāng)去枕平臥時(shí)，頸部和腰部肌肉均保持僵硬狀態(tài)，時(shí)間一長(zhǎng)就會(huì)產(chǎn)生肌肉酸痛［7］。(3)邵宜等［8］指出，在機(jī)體完全處于松弛的情況下經(jīng)歷手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間保持一種體位，已有可能造成身體受壓面、受壓支點(diǎn)、部分伸展肌束的疲勞和血供障礙。術(shù)后如繼續(xù)維持同種體位，無(wú)疑使這種損傷產(chǎn)生積累，甚至發(fā)生局部損傷區(qū)域微血管反應(yīng)，積聚致痛物質(zhì)，引起疼痛［7］。

3.2 硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后采取改良低半臥位的優(yōu)勢(shì) (1)可以降低腹壁張力，促進(jìn)切口愈合，并增加舒適感［9］。(2)有利于膈肌活動(dòng)及肺擴(kuò)張，促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物排出。防止口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道引起吸入性肺炎或窒息。(3)由于重力作用，有利于惡露排出。(4)術(shù)后早期改變體位，可阻斷過(guò)長(zhǎng)時(shí)間處于同一姿勢(shì)產(chǎn)生的累積性損傷。(5)提早翻身，縮短肛門(mén)排氣時(shí)間。(6)術(shù)后早期生命體征不穩(wěn)定，一過(guò)性將床頭搖得過(guò)高，可引起血流動(dòng)力學(xué)變化而導(dǎo)致生命體征的波動(dòng)［10］。本項(xiàng)研究表明，硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，采取頭頸下墊枕、頭部抬高10°～15°、可適當(dāng)翻身的改良低半臥位，不增加頭痛、生命體征改變、嘔吐等麻醉術(shù)后不適的發(fā)生率，相反還降低了術(shù)后發(fā)生腹部疼痛、腰肌酸痛等的發(fā)生率，有利于增加產(chǎn)婦的舒適度，減輕疼痛，縮短肛門(mén)排氣時(shí)間，促進(jìn)產(chǎn)婦身體恢復(fù)。但術(shù)后翻身要根據(jù)產(chǎn)婦需要，協(xié)助翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，以避免快速體位變動(dòng)導(dǎo)致直立性低血壓。在硬膜外麻醉中使用輔助藥物，術(shù)后意識(shí)未完全清醒者應(yīng)按全身麻醉進(jìn)行護(hù)理。對(duì)有特殊情況，如重度妊娠期高血壓綜合征術(shù)后、過(guò)度肥胖及冠心病患者等，有妊娠終止后血流動(dòng)力學(xué)改變難以適應(yīng)，勿頻繁翻身，以免發(fā)生血壓波動(dòng)，同時(shí)對(duì)所有術(shù)后更換體位的產(chǎn)婦應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。

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