陳雪茹 陳 慈 蔡軍紅 彭海燕 黎美娟

醫(yī)療護理風險管理，即醫(yī)療護理服務活動中的醫(yī)務人員、病患、醫(yī)療護理技術(shù)、護理藥物、周圍環(huán)境以及醫(yī)療護理制度等因素可能發(fā)生的危險和危害，對其進行管理和防范的一種活動［1］。護理風險是指護士在從事醫(yī)療護理服務中可能發(fā)生的危險［2］。老年患者靜脈彈性差、脆性大、易滑動，傳統(tǒng)頭皮針穿刺困難，易滑出血管。老年患者在靜脈輸液過程中，采用淺靜脈輸液方式，不僅能減少病患痛苦，而且能隨時增減輸液通道，爭取更多的搶救時間。目前為了降低護士工作量，提高護士的工作效率，靜脈留置針逐漸被應用。然而，靜脈留置針也存在一些不安全因素，如滲漏、靜脈炎、堵管、栓塞、感染等，嚴重威脅著老年患者的生命安全。因此我科于2009年10月開始實施護理風險管理，控制老年患者使用淺靜脈留置針的護理風險，最大限度地發(fā)揮靜脈留置針的優(yōu)點。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月～2010年8月使用靜脈留置針的患者1316例，男617例，女699例。年齡5～85歲。其中2008年10月～2009年8月未實行風險管理共628例，2009年10月～2010年8月實施風險管理共688例。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。輸入液體均為活血化瘀類、擴張血管類及常用抗菌藥物類。

1.2 材料 采用美國BD公司生產(chǎn)的Y型靜脈留置針，型號為22號、24號。膠布采用3 M無菌透明貼。

1.3 方法 2009年9月根據(jù)護理風險管理方法程序，進行風險鑒別，回顧性分析2008年10月～2009年8月使用靜脈留置針的護理風險因素，找出常見的風險，制定護理標準及對策，并按照制定的護理標準和對策進行風險監(jiān)督和控制。觀察風險管理前后留置針的使用情況，比較風險管理前后風險發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 檢測數(shù)據(jù)應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，實施風險管理前后常見風險種類發(fā)生情況的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 風險種類及護理對策

2.1 留置針脫出 原因分析:留置針套管尾端明顯高于局部皮膚，在留置過程中容易因外力作用而松脫，而且老年患者皮膚松弛，膠布固定不規(guī)范;躁動患者未進行適當?shù)募s束;護士宣教不到位，患者活動未進行有效的保護措施。護理對策:(1)將穿刺部位及針梗2/3處用3 M敷貼完全蓋住，延長管及肝素帽再用兩條膠布固定在穿刺口以上、敷貼外的皮膚上，另一條膠布固定針柄。(2)穿刺后加強巡視。躁動患者采取適當?shù)募s束措施。(3)大力宣教穿刺前的準備工作，指導患者靜脈留置針置管期間應保持穿刺部位清潔、干燥，靜脈肢體不宜活動過度，預防發(fā)生導管脫出等并發(fā)癥。睡眠時應注意不要壓迫穿刺的血管，更衣時不能將導管拔出。

2.2 皮下血腫 原因分析:醫(yī)護人員靜脈置管時操作不熟練，未掌握技巧，容易使留置針穿破血管壁形成皮下血腫［3］。同時老年患者靜脈血管脆性大、彈性小，也易穿破血管壁形成皮下血腫。護理對策:(1)熟練掌握穿刺技術(shù)技巧，保證穿刺成功率。(2)規(guī)范操作流程，操作前正確評估患者，合理選擇血管及部位，避免反復多次在同一部位穿刺。(3)定期組織留置針穿刺和護理知識講座，介紹穿刺技巧和經(jīng)驗或分析留置針留置失敗的原因，提高穿刺水平。

2.3 液體滲漏 導致液體滲漏的原因很多，如進針角度過小、導管選擇不當、固定不牢、外套管未完全送入血管內(nèi)以及套管與血管壁接觸面積太大等。護理對策:(1)合理選擇留置針型號、穿刺部位及血管。原則上選擇細、短的留置針，避免反復多次在同一部位穿刺。(2)掌握正確的穿刺及固定方法。(3)加強巡視，做好記錄。

2.4 留置針堵塞 若靜脈高營養(yǎng)輸液后不徹底沖洗導管，封管液種類、用量以及推注速度不當，患者凝血機制異常都可能導致留置針堵塞［4］。護理對策:(1)加強巡視及宣教。應囑患者在使用留置針期間，不能讓穿刺側(cè)肢體過度活動、肢體下垂局部肢體受壓等。發(fā)現(xiàn)回血及時用封管液正壓封管。(2)加強預防，正確封管。封管時將50 IU/ml的肝素鹽水溶液5 ml從針頭斜面均勻推注留置針內(nèi)，推注時盡量放慢速度，緩慢拔出注射針頭，使血管內(nèi)壓力和留置針內(nèi)壓力趨于平衡，為防止血液回流，發(fā)生堵塞，肝素鹽水溶液充滿整個導管腔。田春梅等［5］研究表明，用0.1%肝素液封管，留置時間優(yōu)于0.9%的生理鹽水，如果用0.9%的生理鹽水封管，應間隔8 h再封管1次，防止堵管。

2.5 靜脈炎 引起靜脈炎的因素很多，如輸入刺激性藥物的濃度過高或時間過長，沖管不徹底，藥物的刺激大，老年人機體免疫力低，局部用藥的推注速度過快、酸性濃度過高以及靜脈注射操作時未達到無菌環(huán)境等。護理對策:(1)嚴格執(zhí)行無菌操作。(2)了解藥物的配伍禁忌及用藥的注意事項。盡可能選用較粗大、回流暢通的靜脈，以保證有足夠的血液稀釋，輸入刺激性較強的藥物要減慢滴速，輸注前后用生理鹽水沖管。(3)操作時動作要輕柔，以減少對靜脈壁的損傷。為降低靜脈炎的發(fā)生，選擇合適的留置針型號，并提高靜脈穿刺成功率。(4)加強營養(yǎng)支持，提高老年人機體免疫力。(5)加強留置期間的護理。若發(fā)現(xiàn)穿刺口紅腫應立即拔除留置針，按壓至無出血后用安多伏消毒穿刺口或局部用50%硫酸鎂紗布濕敷。患者洗澡時用干凈塑料袋妥當包扎留置針及穿刺部位，避免局部潮濕引起感染。

2.6 留置針頭內(nèi)回血凝集回輸 老年患者多伴隨心血管疾病，存在一定程度的血流緩慢，容易導致留置針頭內(nèi)回凝血、血塊形成。若采取加壓推注，針頭內(nèi)的凝血會進入靜脈，形成凝血栓，流經(jīng)動脈時會造成血管彎曲，可能會給患者帶來腦動脈血栓、冠狀動脈栓塞等醫(yī)源性栓塞，加重患者病情，危及患者生命。護理對策:(1)輸液開始時或輸液過程中速度較慢時，先用5 ml注射器抽吸50 IU/ml的肝素鹽水溶液2 ml接留置針回抽小血栓，嚴禁推注或擠壓輸液器。(2)針頭堵塞時應拔針后更換留置針重新穿刺。

3 結(jié) 果(表1)

表1 實施風險管理前后常見風險種類發(fā)生率比較 例(%)

4 討論

4.1 風險管理的實施降低了老年患者淺靜脈留置針各種風險的發(fā)生率 風險管理的關(guān)鍵在于嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范護理行為。由于靜脈留置針軟管在靜脈內(nèi)留置時間較長，很容易產(chǎn)生各種意外和并發(fā)癥，只有通過加強對靜脈留置針使用期間的環(huán)節(jié)管理，規(guī)范操作行為，并隨時做好詳細記錄，制定細節(jié)管理和安全防護措施，才能明顯減少靜脈留置針并發(fā)癥和輸液滲漏發(fā)生率。本次結(jié)果顯示，靜脈炎的發(fā)生率由實施前的3.66%降至實施后的1.45%，差異具有統(tǒng)計學意義。

4.2 實施風險管理有助于提高護士淺靜脈留置針穿刺技術(shù)，患者滿意度提高 雖然靜脈留置針給醫(yī)護人員和病患帶來了很大的便利，但其還有一定的不足，稍有不慎，易發(fā)生靜脈炎和堵管、脫管等意外而導致留置失敗，給患者增加痛苦。風險管理后加強了教育、培訓和考核，大大提高了護士靜脈穿刺成功率。本次結(jié)果顯示，皮下血腫的發(fā)生率由實施前的6.37%降至1.60%，與靜脈留置針穿刺失敗的相關(guān)投訴也顯著降低。

4.3 風險管理的實施提高了護理人員的應對能力和風險意識 建立和完善各項規(guī)章制度，避免了工作中的隨意性，把風險管理方法滲透到每個護理環(huán)節(jié)和每名護士的工作中，有效規(guī)避風險發(fā)生，保證了患者的輸液安全。本次結(jié)果顯示，回血凝聚回輸?shù)陌l(fā)生率由實施前的2.07%降至0.29%，保證了患者的安全。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高和患者法律意識的不斷增強，患者的安全日益受到重視。淺靜脈留置針作為臨床輸液治療的一種重要手段，在臨床上廣為普及，但是留置針對血管內(nèi)皮是一個異物刺激，加上老年患者皮膚松弛，血管彈性低，脆性增加，管壁增厚，管腔狹窄，血管易滑動，容易穿破血管。護理人員應重視靜脈留置針護理安全，盡量延長留置針使用壽命，減少患者的痛苦。因此，風險管理的實施能有效地規(guī)避淺靜脈留置針應用中的護理風險，提高靜脈輸液質(zhì)量。

［1］王曉靜，劉曉青，孫慶芳.風險管理在糖尿病專科護理管理中的應用［J］.國際護理學雜志，2009，28(10):1325 －1326.

［2］胡云香，陶紅艷.自制風險隱患評估表在護理管理中的應用［J］.護理學雜志，2009，24(21):19 －21.

［3］高麗萍.肢體靜脈留置針的并發(fā)癥及預防［J］.護理研究，2007，21(7C):1948－1949.

［4］付喜秀，劉陶文.靜脈留置針并發(fā)癥的防治與護理進展［J］.護理研究，2006，20(7A):1698 －1700.

［5］田春梅，靳麗華.安全靜脈留置針留置時間及相關(guān)因素研究［J］.中國實用護理雜志，2005，21(9A):7 －9.