陳 霞，吳利東，梁應(yīng)平

（1.南豐縣中醫(yī)院麻醉科，江西 南豐 344000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006）

纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查與治療在臨床應(yīng)用越來(lái)越多，目前大多數(shù)醫(yī)院仍然在表面麻醉下實(shí)行此檢查，給患者帶來(lái)肉體上的痛苦的同時(shí)也留下了心理上的陰影。臨床研究［1－2］也顯示，在纖支鏡檢查中輔以各種靜脈麻醉可以達(dá)到無(wú)痛檢查的效果。筆者于2009年12月至2011年3月對(duì)40例患者在纖支鏡檢查中應(yīng)用依托咪酯復(fù)合芬太尼，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇在南豐縣人民醫(yī)院行纖支鏡檢查患者120例，ASAⅠ－Ⅲ級(jí)，男80例，女40例；年齡30～85歲；體質(zhì)量40～80kg。其中胸腔積液6例，肺不張14例，支氣管擴(kuò)張感染2例，右肺占位20例，肺結(jié)核10例，右上肺塊影20例，左肺占位22例，左下肺占位10例，肺癌術(shù)后化療16例。隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組40例。A、B、C 3組經(jīng)表面麻醉后，A組靜脈注射依托咪酯0.3mg·kg－1（江蘇恩華藥業(yè)公司），B組靜脈注射依托咪酯0.3mg/kg＋芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司）1μg·kg－1，A、B 2組必要時(shí)分次追加依托咪酯0.1mg·kg－1；C組僅用表面麻醉，3組患者一般情況，如年齡、體質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食6h，禁飲2h，術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5mg。2%利多卡因20mL加入超聲霧化器，指導(dǎo)患者作深呼吸行表面麻醉。表面麻醉后囑患者咬住牙墊，建立靜脈通路后分別給以依托咪酯及芬太尼，纖支鏡檢查中常規(guī)鼻罩8L·min－1氧流量持續(xù)供氧，以保證氧飽和度始終在90%以上。在麻醉和檢查過(guò)程中保持自主呼吸，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓 （MAP）、血氧 飽和度（SpO2）。

1.3 觀察指標(biāo)

注藥后2min進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分［3］及鏡檢操作過(guò)程順利與否［1］，插管順利：纖支鏡通過(guò)會(huì)厭、聲門(mén)、氣管及支氣管時(shí)無(wú)咳嗽或輕度咳嗽（1～4聲輕咳），能順利完成；插管困難：上述操作過(guò)程中咳嗽程度較重（患者咳嗽＞7聲），需咽喉部氣管內(nèi)補(bǔ)充利多卡因2次以上；插管失?。夯颊邉×铱人?、憋氣、有輕度紫紺，不能完成檢查。記錄纖支鏡插管前、人聲門(mén)、鏡檢中及鏡檢結(jié)束的HR、MAP、SpO2值及鏡檢過(guò)程中不良事件（呼吸抑制、嘔吐誤吸等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者M(jìn)AP、HR在入聲門(mén)和鏡檢中均較術(shù)前升高，但C組升高較A、B組明顯，P＜0.05；C組患者SpO2在鏡檢中較A、B組明顯降低，P＜0.05。A組患者在鏡檢前、誘導(dǎo)后、鏡檢后 MAP、HR、SpO2與B組比較無(wú)差異；B組患者在入聲門(mén)及鏡檢中MAP、HR較A組明顯降低，P＜0.05，見(jiàn)表1。

C組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分為0，B組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分較A組高，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 3組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2的比較

表1 3組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2的比較

＊P＜0.05與C組比較；＃P＜0.05，與A組比較?！埃保簾o(wú)此項(xiàng)。

表2 3組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

C組患者插管順利率較A、B組低，插管困難率及插管失敗率較A、B組明顯升高，P＜0.05。見(jiàn)表3。3組均未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。

表3 3組患者插管情況比較 例

3 討論

纖支鏡檢查目前在很多醫(yī)院仍采用局部麻醉方法，雖可以在一定程度上減少纖支鏡置入的不適感，但在清醒檢查中給患者造成一定的恐懼甚至引起嚴(yán)重的神經(jīng)反射（會(huì)厭反射、嗆咳等）危及生命安全，同時(shí)醫(yī)生的操作也受到很大的影響。因此尋求一種起效迅速、作用時(shí)間短，同時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)影響輕微的麻醉方法對(duì)實(shí)施纖支鏡檢查是很有必要。

對(duì)實(shí)施纖支鏡檢查的患者進(jìn)行表面麻醉可減輕操作的刺激，過(guò)去進(jìn)行表面麻醉的方法有超聲霧化吸入、口咽噴霧等，但是無(wú)論采用何種方法都無(wú)法做到充分的表麻，纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門(mén)后對(duì)氣管、支氣管的刺激較為強(qiáng)烈。本研究也觀察到，C組患者在纖支鏡進(jìn)入聲門(mén)后血壓、心率較基礎(chǔ)值及A、B兩組明顯升高。表面麻醉行纖支鏡檢查患者都處于清醒狀態(tài)，當(dāng)檢查操作刺激到聲門(mén)、氣管、支氣管時(shí)患者出于保護(hù)性的反射易憋氣、嗆咳等，導(dǎo)致C組插管失敗、插管困難的患者較A、B 2組明顯增多。進(jìn)入聲門(mén)、及鏡檢中SpO2較基礎(chǔ)值及A、B 2組也明顯降低。

依托咪酯為非巴比妥類(lèi)短效鎮(zhèn)靜催眠藥，靜脈注射后起效迅速而半衰期較短，同時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)的影響較小用于內(nèi)鏡檢查等短小手術(shù)的麻醉較為適用。但是，當(dāng)快速、大劑量的靜脈注射依托咪酯時(shí)，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加，如：一過(guò)性的呼吸抑制，肌肉顫搐等。本研究顯示，在整個(gè)纖維支氣管鏡檢查過(guò)程中無(wú)一例患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)的抑制，A、B兩組患者給予依托咪酯誘導(dǎo)后 MAP、SpO2、HR與術(shù)前基礎(chǔ)值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)橐劳羞漉フT導(dǎo)時(shí)緩慢給藥，所以A、B 2組患者未出現(xiàn)肌顫搐。雖然依托咪酯既有較好的鎮(zhèn)靜作用，但其幾乎無(wú)鎮(zhèn)痛作用，完全的抑制操作造成的刺激所需的劑量較大，這勢(shì)必增加其不良反應(yīng)。當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用小劑量的芬太尼時(shí)，這一問(wèn)題就迎刃而解了。筆者的研究也發(fā)現(xiàn)，在纖支鏡入聲門(mén)和鏡檢過(guò)程中A組MAP、HR較B組升高明顯，表明依托咪酯加芬太尼比單純使用依托咪酯更穩(wěn)定。

綜上所述，依托咪酯復(fù)合芬太尼可安全有效地應(yīng)用于纖支鏡檢查。

［1］ 胡德，李煊，金曉燕.丙泊酚、咪唑安定和芬太尼應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查的研究［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（1）：70－72.

［2］ 吳智龍，張錫林，曾秋紅，等.芬太尼和咪達(dá)唑侖在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用［J］.臨床肺科雜志，2007，12（5）：451－452.

［3］ Sergio D，Bergese A，Bekker Y，et al.A phase IIIb，randomized，double－blind，placebo－controlled，multicenter study evaluating the safety and efficacy of dexmedetomidine for sedation during awake fiberoptic intubation［J］.Am J Ther，2010，17：586－595.