覃盛明，黃順勇，郭安明，韋祖龍，李炳想

(貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院外二科，廣西 貴港 537121)

腰椎退變性滑脫常見于中老年人，目前大多數(shù)學者認為經(jīng)嚴格進行了3個月的非手術治療，療效欠佳，影響工作生活，排除手術禁忌證后可考慮手術治療，以提高患者的生活質量。我院2007年10月至2010年10月應用RF-Ⅳ椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)加后路椎管減壓、橫突間植骨融合治療退變性腰椎滑脫癥36例，經(jīng)隨訪，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男8例，女28例；年齡45～71歲；病程10個月～3年。所有病例均有不同程度的腰腿痛和腰活動障礙，20例有間歇性跛行，28例有單側下肢放射痛或/和感覺障礙，8例有雙側下肢放射痛或/和感覺障礙，25例有下肢肌力改變。影像學檢查包括X線腰椎正側位片、過伸、過曲位片和左右斜位片及CT檢查，部分病例行MRI。根據(jù)Meyerding滑脫[1]分類:Ⅰ°12例，Ⅱ°24例(如圖1A示L4Ⅰ°前滑脫)。均為單節(jié)段滑脫，L3滑脫3例，L4滑脫10例，L5滑脫23例。合并椎間盤突出10例。

1.2 手術方法 全部采用連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，以滑脫段為中心，做后正中縱向切口，于滑移椎體兩側椎弓根內(nèi)各置一枚RF-Ⅳ提拉釘，下位椎體兩側椎弓根內(nèi)各置一枚KSS6.5U型椎弓根釘。根據(jù)滑脫程度選擇不同角度的RF復位棒，安放RF系統(tǒng)復位棒稍撐開后螺帽鎖緊“U”型椎弓根釘，后凸半球狀螺帽鎖緊提拉釘上配套復位棒凹半球狀套環(huán)使兩椎體間螺釘順應力呈扇形擴開同時提拉復位固定，提拉釘上再一螺帽加強固定。經(jīng)C型臂X線機透視達到復位后，根據(jù)患者的臨床癥狀體征結合影像學表現(xiàn)決定開窗減壓部位，單下肢癥狀者行同側開窗、雙下肢癥狀者行雙側開窗減壓，伴椎管狹窄行棘突及椎板前潛行咬除擴大減壓，神經(jīng)根粘連予以松解，所有病例均行神經(jīng)根管探查，狹窄者行潛行擴大減壓術，橫突間骨面去除軟組織及骨皮質自體截骨塊植骨，植骨量少取自體髂骨，放置引流管，關閉切口。

1.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素3～4 d、活血化瘀、脫水劑，36～48 h后拔除引流管。第二天開始行雙下肢交替直腿抬高功能鍛煉，1周后行腰背肌及腹肌功能鍛煉，4周后在腰部支具保護下逐漸下床活動。所有患者術后6個月內(nèi)佩戴腰部支具，并禁止腰部屈曲及旋轉活動。

2 結 果

全部病例經(jīng)6個月～2年隨訪，平均隨訪時間為13.5個月，34例滑脫椎體解剖復位，2例滑脫椎體基本復位，解剖復位率為94.4%。臨床療效按Nakai標準[2]評價，優(yōu)32例，良3例，可1例，差0例，優(yōu)良率為97.2%；無螺釘斷裂和釘棒松動，無神經(jīng)損傷及切口感染等并發(fā)癥。融合按Christensen's分類(3級：節(jié)段間有連續(xù)的骨橋形成；2級：節(jié)段間可能有骨橋形成；1級：節(jié)段間無骨橋形成)：3級29例(80.6%)，2級4例(11.1%)，1級3例(8.3%)。

3 討論

腰椎滑脫手術治療是否復位仍存在爭議，多數(shù)學者主張行可逆性復位，對于腰椎滑脫患者來說，理想的手術治療應該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復位、滑脫椎體與鄰近椎體的融合[3]?；撟刁w的復位不僅能恢復脊柱的生理彎曲，維持正常的脊柱生物力學。同時在解剖位置進行植骨融合固定能防止滑脫進一步加重[4]。而內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥肯定療效已得到臨床實踐所證實。在改善腰痛和神經(jīng)功能、脊柱活動功能方面，加用內(nèi)固定組顯著優(yōu)于無內(nèi)固定組[5]。RF-Ⅳ型椎弓根釘棒系統(tǒng)置入具有復位固定雙重作用，提拉釘、“U”型椎弓根固定釘及可選擇的4種不同角度復位棒(0°、5°、10°、15°)聯(lián)合置入，通過撐開、鎖緊椎弓根釘?shù)炔僮魇骨安砍噬刃螐堥_，即恢復腰椎生理前凸，椎弓根提拉釘提拉自動復位達到復位固定作用。本組36例椎體退變性滑脫均采用5°復位棒RF-Ⅳ型椎弓根釘棒系統(tǒng)復位內(nèi)固定，所有病例術后拍片復查，結果34例滑脫椎體解剖復位(圖1B)，2例滑脫椎體基本復位，解剖復位病例率為94.4%，2例基本復位病例為病史較長、Ⅱ°滑脫。生物力學研究顯示棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、小關節(jié)突及其關節(jié)囊等腰椎后柱結構在維持腰椎穩(wěn)定性中起到重要的作用[6-7]。有限椎管開窗減壓目的在于盡可能保留這些結構，且損傷小、減少出血、手術時間短，是單側或雙側開窗取決于相應臨床癥狀。有椎間盤突出者應同時予以摘除以保證充分減壓，本組中28例有單側下肢癥狀行單側開窗(圖1B)，8例有雙下肢癥狀行雙側開窗。療效按Nakai標準評價，優(yōu)32例，良3例，可1例，優(yōu)良率達97.2%。有學者報道橫突間植骨融合率與椎間植骨無差別，李危石等[8]研究顯示椎間植骨與橫突間植骨治療腰椎滑脫的療效相近，植骨融合率無差別，因而本組我們均采用后外側橫突間植骨融合，有操作簡便，融合按Christensen’s分類：3級29例(80.6%)，2級4例(11.1%)，1級3例(8.3%)，結果取得較好的融合率。

手術注意事項：(1)準確定位，必要時術中C臂機或床邊機協(xié)助定位；(2)RF-Ⅳ釘棒系統(tǒng)力爭一次性置釘成功，避免重復置釘引起松動、固定不牢靠；(3)先上釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后減壓，使減壓前神經(jīng)根得到部分復位減壓，減少減壓范圍的可能；(4)遵循有限化減壓原則，要有針對性，即減壓定位取決于引起的相應臨床癥狀部位，術前必須詳細閱讀影像學資料結合臨床表現(xiàn)綜合分析；(5)橫突間植骨時植骨床面須充分，應注意去除骨面軟組織及骨皮質至均勻點狀出血為佳，植骨量少取自體髂骨條。

圖1 某患者(男，45歲)正側位片

RF-Ⅳ椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加有限后路椎管減壓、橫突間植骨融合治療退變性腰椎滑脫癥具有復位好、固定可靠、減壓充分、損傷小、脊柱融合率高的優(yōu)點，是治療退變性腰椎滑脫癥的一種有效手術方法。

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