馮愛芳 武書嫻 史玲艾

馮愛芳:女，本科，主管護(hù)師

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期最常見的急性下呼吸道疾病，是冬春季節(jié)最常見的喘息性疾病，大多由呼吸道合胞病毒感染引起，其次為副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒等，少數(shù)由肺炎支原體和細(xì)菌感染引起。臨床常表現(xiàn)為發(fā)作性喘憋，解除呼吸道阻塞、改善通氣、控制喘憋是提高毛細(xì)支氣管炎療效的關(guān)鍵［1］。筆者就吸入用布地奈德與博利康尼霧化吸入輔助治療毛細(xì)支氣管炎的有效性、安全性及其護(hù)理方法進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2010年3月我院急診和住院診斷為毛細(xì)支氣管炎的患兒120例，均符合毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。將其隨機(jī)分為兩組:治療組60例，男21例，女39例。年齡55 d～21個(gè)月;對(duì)照組60例，男23例，女37例。年齡56 d～22個(gè)月。兩組患兒均有咳嗽，喘憋，氣促，兩肺可聞及哮鳴音、濕啰音，胸部X光表現(xiàn)兩肺紋理粗亂、不同程度的肺氣腫及支氣管周圍炎、有時(shí)可見小點(diǎn)狀陰影或肺不張。兩組患兒在性別、年齡、病情方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組均采用抗感染、激素、吸氧、平喘等常規(guī)治療，合并心力衰竭者給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等相應(yīng)治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用空氣壓縮泵霧化吸入博利康尼(阿斯利康公司產(chǎn)品)2.5 mg+布地奈德0.5 mg+生理鹽水2 ml，2次/d，每療程7 d。具體如下。

1.2.1 治療前護(hù)理 (1)最好入住通風(fēng)、整潔、溫暖、舒適的單間，室內(nèi)空氣清新，陽光充足，室溫以20℃左右為宜，相對(duì)濕度50% ～60%，相對(duì)濕度大利于呼吸、平喘，室溫的調(diào)節(jié)是為了保證適宜的氣霧溫度，以防寒冷的氣霧吸入引起小支氣管痙攣，使喘息加重。并保持病室安靜，避免患兒煩躁哭鬧，以減少氧的消耗。(2)根據(jù)患兒年齡和特點(diǎn)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，耐心向患兒及家屬說明霧化吸入的重要性和必要性，解除患兒的恐懼心理，取得配合。(3)清潔患兒口鼻腔分泌物，必要時(shí)先吸痰，保持呼吸道通暢。(4)準(zhǔn)確配藥，霧化藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，吸取藥液應(yīng)準(zhǔn)確無誤，博利康尼及布地奈德加生理鹽水至2 ml，這樣藥物濃度高，吸入時(shí)間短，既克服了患兒耐受性差的缺點(diǎn)，又提高了藥物療效。(5)操作前應(yīng)認(rèn)真做好患兒評(píng)估，最好在飯前或喂奶后1 h再霧化吸入，以免操作過程中患兒哭鬧時(shí)引起嘔吐致誤吸而加重肺部感染。

1.2.2 治療中護(hù)理 (1)正確使用霧化裝置，使用前應(yīng)檢查空氣壓縮泵的性能是否良好，由于嬰幼兒不能主動(dòng)的吸入治療，采用面罩霧化裝置進(jìn)行被動(dòng)吸入治療，它不需要配合呼吸技巧，適用于所有吸入型藥液。將藥液放入噴霧器的藥皿中，連接面罩，注意選擇大小合適的型號(hào)，以免氣霧浪費(fèi)。(2)操作過程中應(yīng)將霧化器與地面垂直，患兒取自由坐姿，嬰兒可由大人抱坐，以免藥液外溢，患兒取坐位或半坐臥位，使膈肌下移，以利于霧化吸入時(shí)肺臟充分?jǐn)U張，增加氣體交換量，易于藥液的吸入［3］。(3)霧化過程中指導(dǎo)患兒家屬輕柔拍背、叩擊，以使藥物迅速到達(dá)肺部及細(xì)支氣管內(nèi)。(4)霧化過程中嚴(yán)密觀察病情，密切觀察患兒呼吸及缺氧癥狀有無改善，如出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難加劇等癥狀，立即停止吸入，給予吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢，并配合醫(yī)師給予相應(yīng)處理。若患兒在霧化過程中出現(xiàn)劇烈哭吵，會(huì)導(dǎo)致血氧飽和度(SaO2)明顯下降，應(yīng)待其入睡后或用玩具逗樂、唱兒歌等使其安靜再行霧化吸入，必要時(shí)予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，以減少耗氧量，同時(shí)注意觀察患兒喘憋癥狀，檢查患兒吸入方法是否正確，面罩覆蓋患兒口鼻，直至藥物噴完為止。(5)重癥患兒可采用間歇吸入療法［4］。

1.2.3 治療后護(hù)理 (1)霧化吸入治療后15 min進(jìn)行翻身、叩背引流痰液，必要時(shí)采用電動(dòng)吸痰。(2)密切觀察患兒反應(yīng)，注意觀察藥物吸收后有無副作用，患兒咳嗽、喘息情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。(3)吸入激素的主要副作用為聲音嘶啞、霉菌感染，所以霧化吸入后應(yīng)及時(shí)清潔口腔，用溫開水漱口，不會(huì)漱口的患兒囑家長(zhǎng)予以喂水，擦干凈面部藥液，以防口腔念珠菌感染。霧化器一人一具，使用后用500 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min后再用冷開水洗凈，晾干放于干凈容器內(nèi)備用。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)觀察兩組患兒的臨床療效。治愈:治療7 d以內(nèi)咳嗽、喘憋消失，氣促緩解(呼吸＜40次/min)，肺部哮鳴音、濕啰音消失;好轉(zhuǎn):治療7 d，咳嗽、喘憋減輕，氣促緩解，肺部哮鳴音、濕啰音減少;無效:治療7 d后仍咳嗽、氣促，肺部哮鳴音、濕啰音無明顯減少。治愈+好轉(zhuǎn)為有效。(2)觀察記錄兩組患兒的喘憋緩解時(shí)間、肺部哮鳴音消失時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組患兒的療效進(jìn)行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，體征消失時(shí)間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較(表1)

表1 治療組和對(duì)照組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，治療組總有效率96.67%顯著高于對(duì)照組70%，有顯著性差異(P ＜0.01)。

2.2 兩組患者主要癥狀持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

治療組喘憋緩解時(shí)間、哮鳴音消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有顯著性(P＜0.01)，兩組均未見明顯不良反應(yīng)，見表2。

表2 兩組患者主要癥狀持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 ( ± s，d)

表2 兩組患者主要癥狀持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 ( ± s，d)

組別 例數(shù) 喘憋緩解時(shí)間哮鳴音消失時(shí)間肺部濕啰音消失時(shí)間住院時(shí)間治療組對(duì)照組t值P 60 2.91 ±1.88 5.22 ±1.21 6.53 ±1.32 7.43 ±1.78 60 4.21 ±1.60 6.99 ±1.24 8.35 ±1.30 9.53 ±1.14 12.43 10.85 10.21 14.68值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 吸入用布地奈德與博利康尼霧化吸入輔助治療毛細(xì)支氣管炎的作用機(jī)制

毛細(xì)支氣管炎是由呼吸道合胞病毒所致，其病理特點(diǎn):因小兒的氣管管腔狹小，軟骨柔軟缺乏彈力組織，黏液分泌不足而較干燥，纖毛運(yùn)載系統(tǒng)的纖毛運(yùn)動(dòng)差，遇到感染時(shí)，氣管支氣管內(nèi)膜細(xì)胞腫脹，使氣道更為狹窄，痰液不易排出，氣道內(nèi)膜細(xì)胞脫落的碎屑及排痰不暢而使小氣道阻塞，造成小葉肺氣腫及肺不張，而削弱肺功能。在急性呼吸道梗阻時(shí)，肺的氣體交換減少而發(fā)生低氧血癥，喘憋為其突出表現(xiàn)［5］。毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒冬春季節(jié)最常見的喘息性疾病。常見于2歲以下嬰幼兒，其治療主要為氧療，控制喘憋，病原治療及免疫療法。該年齡組小兒患呼吸道感染時(shí)，支氣管、毛細(xì)支氣管、肺泡廣泛受累，氣管黏膜炎性充血、水腫，出血、滲出增加，同時(shí)因黏膜纖毛受損，影響分泌物排出，加重了管腔的狹窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿炎性滲出物;另外Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受損，肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少，加之炎性物質(zhì)對(duì)其稀釋拮抗作用，影響肺泡穩(wěn)定，妨礙了通氣和換氣功能。以上是造成患兒咳喘、咳痰、氣急、發(fā)紺、肺部喘鳴音、濕啰音的主要原因。近年來研究證實(shí)其發(fā)病機(jī)制上包含了由免疫細(xì)胞介導(dǎo)的氣道炎癥反應(yīng)。嬰兒期，特別是2～6個(gè)月的嬰兒，支氣管平滑肌發(fā)育不成熟，氣道的阻塞不單純是支氣管痙攣，很大程度上是炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、氣道黏膜水腫而致氣道炎性反應(yīng)，所以在平喘的基礎(chǔ)上同時(shí)抗炎治療，才能有效抑制氣道中的免疫細(xì)胞及減少炎性物質(zhì)的分泌，減輕氣道高反應(yīng)性。β2受體主要分布于氣道平滑肌纖毛上皮、杯狀細(xì)胞、肥大細(xì)胞、肺泡Ⅱ型細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞，其數(shù)量自上而下越來越多，博利康尼是選擇性支氣管平滑肌β2受體激動(dòng)劑，能特異性興奮β2受體，松弛氣道平滑肌，降低氣道阻力，增強(qiáng)黏液纖毛清除，抑制氣道神經(jīng)，降低血管通透性，抑制肥大細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放介質(zhì)［6］，吸入后數(shù)分鐘內(nèi)起效，維持6 h，能松弛支氣管平滑肌，抑制內(nèi)源性致痙物的釋放及黏膜纖毛清除加劇而引起的水腫［7］。國(guó)外Kajosaari等［8］觀察霧化吸入糖皮質(zhì)激素，對(duì)嬰幼兒的呼吸道合胞病毒感染毛細(xì)支氣管炎療效確切。布地奈德具有良好的局部抗炎作用［9］，吸入后肺內(nèi)沉積率高且停留時(shí)間長(zhǎng)，與糖皮質(zhì)激素受體有高親和力，所用藥物劑量較小，肝臟首過效應(yīng)強(qiáng)，即使經(jīng)吞咽吸收也可迅速被滅活，不良反應(yīng)明顯減少［10，11］。霧化吸入可直達(dá)全肺，抑制氣道的炎性反應(yīng)，減少腺體分泌，修復(fù)受損氣道，從而緩解咳喘，是目前可以用來霧化吸入的激素，局部抗炎效果強(qiáng)，霧化吸入后可抑制氣道高反應(yīng)性，減少腺體分泌，修復(fù)氣道，臨床上緩解喘憋現(xiàn)象。博利康尼及布地奈德兩者聯(lián)合應(yīng)用互補(bǔ)協(xié)調(diào)，一方面布地奈德避免β2受體激動(dòng)性下調(diào)，另一方面通過博利康尼細(xì)胞內(nèi)的一系列生物化學(xué)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使布地奈德活性增強(qiáng)［12］。通過霧化器用空氣壓縮泵作動(dòng)力吸入，可以使霧化液顆粒保持在5～8 μm，從而以較高濃度順利到達(dá)小氣道，呼吸道局部濃度高［13］，因此起效迅速。對(duì)患兒的配合要求不高，解決了嬰幼兒用藥時(shí)的協(xié)同配合問題。本研究結(jié)果顯示，博利康尼聯(lián)合布地奈德吸入，既可擴(kuò)張氣道平滑肌，改善呼吸，又可發(fā)揮激素的局部抗炎優(yōu)勢(shì)。

3.2 吸入用布地奈德與博利康尼霧化吸入輔助治療毛細(xì)支氣管炎的臨床應(yīng)用

目前吸入用布地奈德與博利康尼霧化吸入輔助治療毛細(xì)支氣管炎的臨床報(bào)道不多。本文觀察發(fā)現(xiàn)吸入用布地奈德與博利康尼霧化吸入輔助治療毛細(xì)支氣管炎療效明顯，給藥途徑方便，不良反應(yīng)少，病情好轉(zhuǎn)快，值得在臨床上推廣。但是由于患兒認(rèn)知度差，主觀上對(duì)霧化吸入產(chǎn)生恐懼，吸入時(shí)霧氣對(duì)面部的冷刺激會(huì)使患兒感覺不舒服，哭鬧厲害。這樣造成部分藥物丟失，吸入時(shí)間也不能保證，霧化吸入難以較好實(shí)施，影響療效。而且患兒哭鬧易加重缺氧，加重病情，霧化吸入過程中，應(yīng)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理，確保藥物吸入安全有效。值得注意的是，本研究中有5例患兒出現(xiàn)不合作性劇烈哭吵，SaO2下降至73% ～85%，經(jīng)處理后轉(zhuǎn)安靜繼續(xù)霧化吸入，未影響治療。因此，做好霧化吸入的護(hù)理工作非常重要。

［1］Psarras S，Papadopoulos NG，Johnston SL.Pathogenesis of respiratory syncytial virus bronchiolitis－ related wheezing［J］.Paediatr Respir Rev，2004，5 Suppl A:S 179－184.

［2］胡亞美，江載芳主編.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1199.

［3］張 穎，李 健.普米克令舒氣泵霧化吸入治療嬰幼兒哮喘的療效與護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2005，22(12):72 －73.

［4］何 紅，范毅榮.嬰幼兒霧化吸入中實(shí)施舒適護(hù)理的探討［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(3):24 －25.

［5］楊曉泉.氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療嬰幼兒哮喘臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2005，20(2):112.

［6］Openshaw PJ，Yamaguchi Y，Tregoning JS.Childhood infections，the developing immune system，and the origins of asthma［J］.J Allergy Clin Immunol，2004，114(6):1275 －1277.

［7］王艷霞，張風(fēng)蘭.舒利迭治療哮喘急性發(fā)作的療效［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(16):1098 －1099.

［8］Kajosaari M，Syvanen P，F(xiàn)orars M，et al.Inhaled corticosteroidsduring and after respiratory virus－bronchiolitis may decrease subse－ quent asthma［J］.Pediatr Allergy Immunol，2000，11(3):198 －202.

［9］婁文潮，毛建華.布地奈德干粉吸入劑治療兒童支氣管哮喘140 例觀察［J］.臨床肺科雜志，2007，12(5):514.

［10］張國(guó)秀，陳小文，張亦楠.布地奈德混懸液與硫酸特布他林霧化液聯(lián)合治療兒童哮喘急性發(fā)作［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(16):1099 －1100.

［11］Peters SP.Safety of inhaled corticosteroids in the treatment of persistent asthma［J］.J Natl Med Assoc，2006，98(6):851 －861.

［12］陳 杰，張江義，魯翠紅.布地奈德聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入對(duì)支氣管哮喘急性發(fā)作的療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2007，12(10):1077－1078.

［13］李梅娟.布地奈德混懸液霧化吸入治療小兒毛細(xì)支氣管炎的療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2007，12(3):301.