劉朝兵,胡 旭,張萬(wàn)玲,張松林,夏道奎,吳真潔
(宜昌市中心人民醫(yī)院三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院胸心外科,湖北 宜昌 443003)
開(kāi)胸手術(shù)是術(shù)后疼痛最劇烈,需要鎮(zhèn)痛藥劑量最大的手術(shù)。劇烈疼痛和大量藥物可導(dǎo)致患者咳嗽無(wú)力、淤積性肺炎,甚至呼吸衰竭。有的發(fā)展成開(kāi)胸術(shù)后慢性疼痛綜合征,患者疼痛持續(xù)1~3年,發(fā)生率高達(dá)50%~80%[1-2],且術(shù)后慢性疼痛常常被醫(yī)生忽視。Kehlet等[3]和Shipton等[4]發(fā)現(xiàn)開(kāi)胸術(shù)后慢性疼痛與急性疼痛程度密切有關(guān)。目前尚無(wú)有效手段來(lái)防治開(kāi)胸術(shù)后慢性疼痛。胸部護(hù)板用于肋骨骨折鎮(zhèn)痛,療效顯著、副作用低[5-7]。因此,我們采用胸部術(shù)后固定夾板,對(duì)后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療,追蹤觀察3個(gè)月內(nèi)的疼痛情況,觀察術(shù)后胸部夾板對(duì)后外側(cè)開(kāi)胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及防治慢性疼痛的效果。
1.1 選擇及排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇2010年5~9月在本院行后外側(cè)常規(guī)切口開(kāi)胸手術(shù)患者40例。術(shù)前篩除病例的標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)硬膜外腔麻醉禁忌者;(2)慢性疼痛病史;(3)精神疾患;(4)曾經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重心血管疾患者;(5)術(shù)前肺功能檢查中用力肺活量<80%預(yù)計(jì)值、1 s用力呼出流量<60%預(yù)計(jì)值;(6)肝功能異常;(7)腎功能不全。術(shù)中篩除病例的標(biāo)準(zhǔn)是持續(xù)低血壓而不宜行術(shù)后鎮(zhèn)痛者;術(shù)后篩除病例的標(biāo)準(zhǔn)包括:發(fā)生呼吸功能不全需機(jī)械通氣者、傷口感染、需再次手術(shù)者、癌癥轉(zhuǎn)移及死亡病例。
1.2 治療方法 40例患者隨機(jī)分成兩組,20例患者納入實(shí)驗(yàn)組,20例患者納入對(duì)照組。后外側(cè)切口開(kāi)胸手術(shù)之后,常規(guī)PDS線跨肋骨縫合肋骨,常規(guī)關(guān)閉胸腔,腋中線置胸腔引流管。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后患者在麻醉作用消失并傷口疼痛明顯時(shí),在切口敷料下沿、胸管、脊柱之間的區(qū)域粘貼術(shù)后固定夾板。術(shù)后使用雙氯芬酸鈉栓劑(50 mg/粒)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。對(duì)照組常規(guī)關(guān)胸處理,術(shù)后單用雙氯芬酸鈉栓止痛。
1.3 觀察項(xiàng)目 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)方法從術(shù)后麻醉作用消失后開(kāi)始,4 h、8 h、24 h、48 h、72 h時(shí)間點(diǎn)分別記錄VAS疼痛評(píng)分。鎮(zhèn)痛效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS),痛尺0~10表示從無(wú)痛到最痛,對(duì)應(yīng)的0分為無(wú)痛;2分為輕度疼痛,可忍受,能正常生活睡眠;4分為中度疼痛,輕度干擾睡眠,需用止痛藥;6分為重度疼痛,中度干擾睡眠,需用麻醉止痛劑;8分為劇烈疼痛,嚴(yán)重干擾睡眠,伴有其他癥狀;10分為無(wú)法忍受的痛,極嚴(yán)重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。觀察患者術(shù)后疼痛評(píng)分、呼吸頻率、雙氯芬酸鈉栓劑(50 mg/粒)的使用量、患者開(kāi)始主動(dòng)咳痰時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果,并觀察術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月由隨訪組醫(yī)生進(jìn)行電話(huà)訪問(wèn),采用問(wèn)卷調(diào)查,記錄患者疼痛情況、疼痛的持續(xù)時(shí)間和止痛劑使用情況。
2.1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分和止痛劑使用量比較 由表1可見(jiàn),實(shí)驗(yàn)組術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h、72 h疼痛評(píng)分和術(shù)后48 h及1周止痛劑使用次數(shù)的均數(shù)均比對(duì)照組低。
表1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分和止痛劑使用量比較(±s)
表1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分和止痛劑使用量比較(±s)
項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=20)對(duì)照組(n=20)P術(shù)后4 h疼痛評(píng)分術(shù)后8 h疼痛評(píng)分術(shù)后24 h疼痛評(píng)分術(shù)后48 h疼痛評(píng)分術(shù)后72 h疼痛評(píng)分術(shù)后48 h止痛劑使用量(mg)術(shù)后1周止痛劑使用量(mg)2.95±0.69 3.30±0.57 2.90±0.79 2.20±0.52 1.85±0.67 122.5±30.2 157.5±46.7 4.05±1.05 4.45±0.60 3.90±0.72 3.40±0.75 3.15±0.75 212.5±51.0 307.5±95.0<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001
2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分方差分析 由表2可見(jiàn),實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h、72 h疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組疼痛評(píng)分要低于對(duì)照組;術(shù)后疼痛評(píng)分的時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),隨著術(shù)后時(shí)間的增長(zhǎng),疼痛評(píng)分有下降趨勢(shì);術(shù)后疼痛評(píng)分的組間和時(shí)間交互效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.830),說(shuō)明時(shí)間因素的作用不隨著分組的不同而不同。
表2 術(shù)后疼痛評(píng)分方差分析
2.3 術(shù)后止痛劑使用量方差分析 由表3可見(jiàn),在患者雙氯芬酸鈉栓劑的使用次數(shù)方面,組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組的使用次數(shù)比對(duì)照組少;時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),隨著術(shù)后時(shí)間的增長(zhǎng),止痛劑使用次數(shù)增加;止痛劑使用次數(shù)的組間和時(shí)間交互效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明時(shí)間因素的作用隨著分組的不同而不同。
2.4 術(shù)后開(kāi)始主動(dòng)咳嗽時(shí)間和24 h呼吸頻率t檢驗(yàn) 由表4可見(jiàn),實(shí)驗(yàn)組術(shù)后開(kāi)始主動(dòng)咳嗽時(shí)間和術(shù)后24 h呼吸頻率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。
表3 術(shù)后止痛劑使用量方差分析
表4 術(shù)后開(kāi)始主動(dòng)咳嗽時(shí)間和24 h呼吸頻率t檢驗(yàn)(±s)
表4 術(shù)后開(kāi)始主動(dòng)咳嗽時(shí)間和24 h呼吸頻率t檢驗(yàn)(±s)
分組 例數(shù) 術(shù)后主動(dòng)咳嗽時(shí)間(h)術(shù)后24 h呼吸頻率(次/min)20 20實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值20.35±10.54 34.70±15.74-3.388 0.002 21.10±1.37 24.60±1.50-7.696<0.0001
2.5 兩組慢性疼痛發(fā)生情況比較 由表5可見(jiàn),術(shù)后30 d兩組的疼痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057)。而術(shù)后60 d和90 d實(shí)驗(yàn)組的疼痛發(fā)生率均要低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明實(shí)驗(yàn)措施減少了術(shù)后慢性疼痛綜合征的發(fā)生。
表5 兩組慢性疼痛發(fā)生情況比較[例(%)]
2.6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 由表6可見(jiàn),術(shù)后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均無(wú)惡心嘔吐、頭昏頭暈、尿潴留,兩組均有1例患者出現(xiàn)皮膚過(guò)敏,均對(duì)切口敷料均有過(guò)敏現(xiàn)象,但是術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。
表6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較(例)
因剖胸術(shù)后患者切口胸壁肌肉、神經(jīng)受損,肋骨骨折,創(chuàng)傷后局部的炎癥反應(yīng)等因素的影響,術(shù)后咳嗽、深呼吸、體位變動(dòng)等活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生疼痛。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞,又可使呼吸運(yùn)動(dòng)受限、呼吸淺快和肺泡通氣量減少。呼吸障礙引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張,甚至導(dǎo)致淤積性肺炎等嚴(yán)重后果[8]。如患者術(shù)后急性疼痛得不到有效的治療還有可能發(fā)展成為開(kāi)胸手術(shù)后疼痛綜合征[9]。及時(shí)有效的處理開(kāi)胸術(shù)后急性胸痛能有效減少開(kāi)胸術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生[10]。因此,有效的減輕剖胸術(shù)后疼痛對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)十分重要。
目前術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的方法主要是給予麻醉鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛藥物,區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù),鎮(zhèn)痛泵等。部分學(xué)者采用肋骨穿孔固定來(lái)關(guān)閉手術(shù)切口也取得一定的效果,因操作復(fù)雜,還需要使用電鉆而不易推廣[11]。麻醉鎮(zhèn)痛藥具有成癮性,可引起惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、錐體外系等癥狀,作用時(shí)間比較短,用量較大,長(zhǎng)期使用易成癮。解熱鎮(zhèn)痛藥具有胃腸道反應(yīng)、消化道潰瘍、大汗淋漓等嚴(yán)重的副作用。區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用包括肋間神經(jīng)阻滯、胸膜間鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)冷凍等方法。肋間神經(jīng)阻滯、胸膜間鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短[12]。肋間神經(jīng)冷凍受到貴重設(shè)備冷凍治療儀的限制,很多醫(yī)院不能開(kāi)展,且冷凍溫度不易掌握,易致肋間神經(jīng)壞死[13]?;颊咦钥刂雇?Patient controlled analgesia,PCA)是一種新型止痛技術(shù),即術(shù)后患者根據(jù)自己疼痛需要,自我控制給藥時(shí)機(jī)和劑量。PCA常見(jiàn)的并發(fā)癥為尿潴留、呼吸抑制、惡心嘔吐及藥物過(guò)敏等,且麻醉平面不易控制[14]。
側(cè)開(kāi)胸手術(shù)后,我們利用術(shù)后胸部護(hù)板保留胸部護(hù)板的合體特性和剛性,通過(guò)力的傳導(dǎo),使肋骨斷端和周?chē)5睦吖切纬梢粋€(gè)剛性板狀結(jié)構(gòu),在完全不限制胸廓運(yùn)動(dòng)而且不污染切口的情況下,限制肋骨斷端隨呼吸、咳嗽等運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的位移,局部不再有繼發(fā)性損傷,疼痛就會(huì)大大減輕,從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、改善呼吸功能的目的。術(shù)后胸部護(hù)板由高分子納米材料制成,結(jié)構(gòu)新穎,重量極輕,操作簡(jiǎn)單;合體性極佳,骨折部位固定性好;固定板表面采用低敏性材料,親膚性強(qiáng),固定板設(shè)計(jì)具有透氣性和防水功能,使用安全可靠。
開(kāi)胸手術(shù)后患者一般在24 h內(nèi)疼痛最為劇烈,以后逐漸減輕,72 h后疼痛逐漸能夠耐受,由于術(shù)中氣管插管的刺激以及手術(shù)中對(duì)肺組織的擠壓,手術(shù)后患者氣道分泌物增多,患者的咳嗽反射受到抑制,氣道中的分泌物不能及時(shí)排出,就容易產(chǎn)生肺不張,繼發(fā)肺部感染。我們?cè)诨颊呷楹笸耆逍褷顟B(tài)下使用術(shù)后胸部固定板,使用約0.5 h之后,患者即可感覺(jué)到疼痛有所減輕,對(duì)疼痛的耐受明顯加強(qiáng),對(duì)止痛劑的“渴求”明顯減低?;颊咛弁礈p輕后,能夠形成正常的咳嗽反射并能夠及時(shí)主動(dòng)咳嗽排痰,從而有效地降低了術(shù)后肺部感染的發(fā)生。呼吸的頻率由淺快變得深長(zhǎng)。即使患者手術(shù)之中沒(méi)有明顯的肋骨骨折現(xiàn)象,使用術(shù)后胸部固定板,患者也可以明顯感覺(jué)到手術(shù)后疼痛明顯減輕。究其原因,可能是術(shù)后胸部固定板對(duì)手術(shù)切口局部板狀結(jié)構(gòu)能防止?fàn)坷p線引起傷口疼痛;限制受損韌帶、胸壁組織的運(yùn)動(dòng)。減輕患者對(duì)術(shù)后呼吸及咳嗽的恐懼,具有心理治療作用。急性疼痛的及時(shí)有效緩解,大大降低了手術(shù)后疼痛對(duì)患者的惡性記憶,從而降低了手術(shù)后慢性疼痛綜合征的程度。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均有1例患者發(fā)生皮膚過(guò)敏現(xiàn)象,2例患者均有低蛋白血癥,皮膚水腫,敷貼下方形成水泡。因此在低蛋白血癥的患者中,一定要及時(shí)糾正低蛋白血癥,以防患者在護(hù)板下方形成水泡。
總之,術(shù)后胸部固定板一定程度上可以提高疼痛閾值,降低疼痛程度,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,并能夠減少開(kāi)胸術(shù)后慢性疼痛綜合征的發(fā)生。術(shù)后胸部固定板為我們治療開(kāi)胸術(shù)后疼痛帶來(lái)了新的思路,也為預(yù)防開(kāi)胸術(shù)后慢性疼痛綜合征帶來(lái)了新的途徑。
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