玉蘇甫·索來曼

結核性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、心、肝、腎功能不全等疾病患者因胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩都會產(chǎn)生胸腔積液。傳統(tǒng)治療方法是胸腔穿刺放液，需要反復多次進行，這不但大大增加了患者的痛苦和工作量，而且感染等并發(fā)癥發(fā)生的幾率也相應增加[1]。近年來，我科采用中心靜脈導管行胸腔閉式引流術，取得了引流充分、并發(fā)癥少、方便胸腔內注藥治療的良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2011年6月我科收治胸腔積液173例，其中男104例，女69例；年齡17～88歲，平均(58.7±6.2)歲；所有患者均有不同程度的呼吸困難和胸悶，經(jīng)胸部X線或CT、B超診斷為中、大量積液，其中單側積液122例，雙側積液51例。結核性積液125例、心功能不全37例、炎性積液11例。隨機分成兩組，治療組102例，對照組71例。兩組患者年齡、性別、積液量、病因、類型及其他基礎指征差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均先以B超準確定位，測定表皮至積液的直線距離，患者一般取坐立位，病情危重，不宜搬動者改自然仰臥位。均用2%的利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點，在超聲引導下完成穿刺。

1.2.1 治療組 常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，選擇在腋中線偏后或腋后線處用Y型穿刺針進行胸腔穿刺，突破感后回吸見胸腔積液，用擴張器擴張皮膚，將“J”形金屬導絲沿針芯導入胸腔，拔出穿刺針，沿導絲將中心靜脈導管（上海普益醫(yī)療器械有限公司制造，直徑1.7mm，16G，長度20cm）導入胸腔13～15cm，拔出導絲，用無菌貼膜固定中心靜脈導管在胸壁皮膚上，外包紗布，末端接引流袋。依常規(guī)及患者的耐受程度限制每次排液量及引流次數(shù)，每天引流胸腔積液不超過1000mL，必要時可用生理鹽水5～10mL沖洗導管，2次/d，在連續(xù)2～3d引流量少于100mL，經(jīng)B超或CT檢查，胸膜腔少量或無積液，臨床癥狀改善后可拔管，中心靜脈導管一般留置15d左右。

1.2.2 對照組 穿刺部位消毒后，應用長針頭或普通針頭進行胸膜腔穿刺，之后用50mL注射器定時抽取胸腔積液，至胸膜腔少量或無積液，且臨床癥狀改善后停止。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 引流效果

治療組104例均一次穿刺置管成功，導管留置時間5～16d，其中有12例第1次排液600mL后，第2次排液時纖維素堵塞導管，經(jīng)反復抽吸及調整導管方向后引流通暢，對照組71例平均穿刺2.5次，有32例因排液過程中纖維素堵塞針頭而重新選擇穿刺點再次穿刺，有22例行一次穿刺抽液后，胸腔積液增長較快。兩組胸腔積液平均吸收時間、平均住院時間比較見表1。

表1 兩組患者胸腔積液引流效果比較（±s）

表1 兩組患者胸腔積液引流效果比較（±s）

組別 例數(shù) 總引流量(mL)積液吸收時間(d)住院時間(d)治療組 102 850±175 5.1±1.6 9.4±3.6對照組 71 820±185 10.3±6.7 16.3±5.8 x2 3.27 12.68 10.38 P值 0.126 0.008 0.009

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者引流并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

表2 兩組患者引流并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

胸膜腔內液體由靜水壓較高的壁層胸膜分泌，較低的臟層胸膜毛細血管靜脈端吸收，濾過與吸收處于動態(tài)平衡，若病變破壞了這種平衡，即產(chǎn)生胸腔積液[2]。正常人胸腔內有3～15mL液體，在呼吸運動時起潤滑作用，而大量的胸腔積液會導致縱隔臟器受壓、胸廓擴張減弱、氣管發(fā)生移位，形成心肺功能障礙。因此，最直接而有效的治療方法是引流放液，目前引流積液的主要方法有皮膚切開后安置胸腔引流管、胸腔穿刺抽液、中心靜脈導管置管閉式引流[3]。皮膚切開后安置胸腔引流管最刺激和損傷胸膜組織，不僅使患者痛苦大，且創(chuàng)口易被污染；胸腔穿刺抽液術雖然創(chuàng)傷小，但操作時間長，一般需要約0.5～1h，且每次都需要B超定位確定穿刺點，長時間的反復穿刺，使出血、感染、氣胸、包裹性積液、胸膜粘連、胸膜肥厚及復張后肺水腫等不良反應的發(fā)生概率也相應增高[4]。相比之下，中心靜脈導管行胸腔閉式引流克服了上述兩種引流方式的不足：①操作簡單、方便。對醫(yī)生而言，導絲和導管上長度標志便于掌握放置深度，用時一般在5min左右，三通接頭可以控制性排液，引流袋可以隨時放液，方便留取新鮮標本；對患者和護理來說，患者不受體位的限制，可以攜袋自由活動，不影響患者生活自理、休息及睡眠。②安全、有效。中心靜脈導管胸腔閉式引流只需置管一次，手術屬微創(chuàng)，傷口無瘢痕愈合，導管較傳統(tǒng)胸管細小，材質為高度柔韌的、具有抗凝血酶原生物適應性的聚亞安酯構成，彈性好，不會被壓扁、扭曲；引流管頭圓滑整齊，有良好的組織相容性，對胸壁的肌肉組織、肋間的動靜脈及神經(jīng)損傷小，減少了氣胸、包裹性積液、感染、種植性轉移及竇道等并發(fā)癥發(fā)生率[5]。③功能多樣。導管的開口在不同平面上，適合胸腔內注入藥物，注入藥物與胸膜充分接觸，作用時間長，可發(fā)揮最大的治療作用[6]。④經(jīng)濟。中心靜脈導管胸腔閉式引流術價格低，可一次性完成，大大減輕患者的經(jīng)濟負擔。本研究中，治療組胸水消失時間明顯快于對照組，住院時間明顯短于對照組，各種不良反應發(fā)生率明顯少于對照組，證明了中心靜脈導管閉式引流治療胸腔積液先進性和安全性都非常突出。

當然，中心靜脈導管閉式引流也并非完美無缺。臨床實踐中，我們感到其主要缺點在“四易”即易脫落、易堵管、易刺激性咳嗽、長時間置管易感染。因此，使用中心靜脈導管胸腔閉式引流術要注意：①嚴格把握適應證，對嚴重出凝血障礙、持續(xù)休克、穿刺部位感染者要禁用。②嚴格無菌操作，控制引流速度和引流量，要及時夾閉引流管，防止空氣進入胸腔，引流袋置胸腔于60cm以下，防止積液倒流引起逆行感染，速度不宜超過50mL/min，第1次不超過800mL，24h不超過1000mL，注意及時更換引流袋，置管時間一般不超過16d。③密切觀察，患者若出現(xiàn)胸悶頭暈、面色蒼白、出汗、心悸或出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、咳泡沫痰等表現(xiàn)，應立即停止引流或穿刺。④穿刺時應根據(jù)B超測量掌握進針位置和深度，穿刺點位置要在第3～5肋間隙，盡量偏腋后線，針尖方向不能向上指向心臟，穿刺針保持負壓狀態(tài)，有積液(血)后即停止進針[7]。⑤正確處置并發(fā)癥，若發(fā)生氣胸可經(jīng)引流管引流；無需重新置管；若導管發(fā)生堵塞，可用20mL生理鹽水正壓沖洗再通，不可向外負壓吸引。

總之，應用中心靜脈導管穿刺引流術治療胸腔積液，操作簡單、節(jié)省時間和人力，患者痛苦小，并發(fā)癥少，具有較強的可行性、安全性、先進性和實用性，值得臨床中推廣應用。

[1]譚英征，陳雙華，傅京力.留置中心靜脈導管加注入尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液療效觀察[J].臨床肺科雜志，2010，15(7)：31.

[2]朱代峰，桂淑玉.中心靜脈導管引流胸腔積液的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2010，15(4)：18.

[3]谷淑影.胸腔閉式引流術的護理[J].當代醫(yī)學，2009，15(4)：107.

[4]陸再英，鐘南山.內科學[M]，7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：86-90.

[5]林松.深靜脈導管胸腔閉式引流術治療中大量胸腔積液臨床觀察[J].當代醫(yī)學，2011，17(16)：97.

[6]劉衛(wèi)，朱運奎，金遠林.單腔中心靜脈導管胸腔閉式引流297例分析[J].第四軍醫(yī)大學學報，2009，6(9)：19.

[7]侯波，曹勁，王萍仙，等.中心靜脈導管留置技術在97例胸腔積液診治中的應用分析[J].中國誤診學雜志，2009，9(4)：902.