譚詩平 張敬賢

橈骨遠端骨折是老年骨質(zhì)疏松患者常見骨折類型，在老年人中隨著年齡增加、骨質(zhì)疏松程度加重其發(fā)生率上升，而且低能跌傷遠比高能跌傷多，一旦發(fā)生多為粉碎性骨折［1］。臨床治療的目的是通過復位技術(shù)恢復關(guān)節(jié)面的完整和橈骨的長度、角度，采用合適的固定方式實現(xiàn)骨折的穩(wěn)定，能夠早期進行適度的功能恢復，以期使腕關(guān)節(jié)功能恢復到傷前的狀態(tài)［2］。近年來治療方法爭議較大，以往的治療手法首選復位石膏夾板外固定，然而作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當常導致腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，而且老年患者的結(jié)構(gòu)性骨質(zhì)疏松使橈骨遠端解剖薄弱，傳統(tǒng)治療難以獲得良好復位和固定。在老年骨質(zhì)疏松骨折及粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，由于部分松質(zhì)骨壓縮變形，手法復位要想達到良好的掌傾角、尺偏角、橈骨長度以及平整關(guān)節(jié)面難度較大，即使初期復位可以接受也難以避免存在后期橈骨復位丟失的結(jié)果。近年來隨著鎖定鋼板技術(shù)發(fā)展，手術(shù)治療已經(jīng)越來越被多數(shù)人接受。近年我院選擇掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療各種老年不穩(wěn)定性橈骨遠端粉碎骨折，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年6月，采用掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折28例，其中男9例，女19例，年齡62～75歲，平均(66.3±3.8)歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。所有患者根據(jù)X片均有不同程度骨質(zhì)疏松。

所有患者術(shù)前均常規(guī)進行腕關(guān)節(jié)CT掃描及二維三維重建。手術(shù)指征為關(guān)節(jié)面不平整超過2 mm，橈骨短縮超過10 mm，掌傾角背傾超過25°，手法復位失敗或再次移位，全身情況能耐受手術(shù)且患者愿意接受手術(shù)治療。

術(shù)前影像學檢查:平均關(guān)節(jié)面移位2.3 mm，平均尺偏角8.2°，平均掌傾角－6.7°，橈骨莖突縮短移位平均為9 mm。

按國際內(nèi)固定研究學會(AO/ASIF)分型:A2型3例，A3型5例，B3型4例，C1型3例，C2型11例，C3型2例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)X線片和CT設(shè)計好手術(shù)方案，如是否附加切口及植骨等。所有患者采用掌側(cè)Herry入路，在橈側(cè)腕屈肌和掌長肌間隙進入，注意在掌長肌深面保護正中神經(jīng)，將其拉向尺側(cè)，暴露旋前方肌，打開旋前方肌暴露骨折端，必要時打開關(guān)節(jié)囊暴露關(guān)節(jié)面，使用撬撥、牽引等方法進行關(guān)節(jié)面復位，必要時背側(cè)輔助切口進行復位，恢復關(guān)節(jié)面的高度，使關(guān)節(jié)面平整，同時注意恢復橈骨遠端掌傾角和尺偏角，C臂機下透視并用細克氏針臨時固定，使用橈骨遠端鎖定加壓鋼板(根據(jù)情況選擇T型或斜T型鋼板)固定。伴有背側(cè)移位不穩(wěn)定，必要時可通過 Kanpandji技術(shù)［3］或背側(cè)輔助切口輔助背側(cè)復位，可通過從背側(cè)向掌側(cè)打入螺釘或克氏針加強，合并下尺橈不穩(wěn)或橈骨莖突骨折移位患者必要時克氏針加強固定。術(shù)中根據(jù)骨折穩(wěn)定性和缺損情況取自體髂骨植骨。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療24～72 h，根據(jù)切口情況適度延長使用時間。同時提高患肢以利于消腫。所有患者術(shù)后立即開始手指關(guān)節(jié)活動及腕關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮訓練。術(shù)者根據(jù)術(shù)中骨折穩(wěn)定性對患者進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)中固定不穩(wěn)定者可加用石膏托制動腕關(guān)節(jié)2～3周左右或以上(根據(jù)復查結(jié)果)。術(shù)中固定穩(wěn)定患者術(shù)后3～5 d后待軟組織消腫后即行腕關(guān)節(jié)主動屈伸無痛訓練。術(shù)后每月復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定腕關(guān)節(jié)負重訓練時間。

1.4 術(shù)后評分 影像學評估:采用經(jīng)Stewart改良的Sarmiento評分［4］，從掌傾角、尺偏角、橈骨長度和關(guān)節(jié)面方面進行評估。腕關(guān)節(jié)功能評估:采用 Gartland－Werley功能評分［5］，從局部畸形、主觀評價、客觀評價和并發(fā)癥方面對腕關(guān)節(jié)功能進行評估。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行分析。根據(jù)手術(shù)前、后及隨訪時X線片測量掌傾角、尺偏角、橈骨短縮、關(guān)節(jié)面臺階，采用配對樣本均數(shù)t檢驗進行統(tǒng)計學分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組病例隨訪時間為6～17月，平均(8.6±0.7)月，全部骨折愈合。

2.1 術(shù)前術(shù)后骨折移位情況 根據(jù)術(shù)后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評估骨折移位情況(Stewart改良的Sarmiento評分)，并與術(shù)前對比有明顯的改善。手術(shù)前、后掌傾角、尺偏角、橈骨短縮、關(guān)節(jié)面臺階比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后影像學參數(shù)比較(±s，n＝28)

表1 手術(shù)前后影像學參數(shù)比較(±s，n＝28)

注:與術(shù)前比較，＊＊P＜0.01

時間 掌傾角(°)尺偏角(°)橈骨短縮(mm)關(guān)節(jié)面臺階(mm)術(shù)前－22.1±9.8 －4.6±7.2 7.1±3.5 3.1±2.8術(shù)后 7.2±3.1＊＊20.2±6.1＊＊ 0.3±0.2＊＊ 0.3±0.3＊＊

2.2 術(shù)后功能 按Gartland－Werley功能評分評定，優(yōu)14例，良12例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92.8%。

2.3 術(shù)中植骨 28例患者僅2例因為術(shù)中骨質(zhì)疏松嚴重，復位后骨缺損明顯，鋼板缺乏有效固定，去自體髂骨植骨，未植骨率為93.9%。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折切開復位內(nèi)固定的適應證以及固定材料選擇 橈骨遠端骨折是老年患者最常見骨折之一，傳統(tǒng)方法為復位后石膏或支具等保守治療，但由于老年人結(jié)構(gòu)性骨質(zhì)疏松導致這些保守治療容易發(fā)生再次復位丟失，從而導致腕關(guān)節(jié)功能障礙，同時長時間外固定又影響了腕關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉的機會。對于C型累及關(guān)節(jié)面的骨折更加需要良好的復位和穩(wěn)定的固定，傳統(tǒng)手法復位恰恰難以實現(xiàn)。對于老年人橈骨遠端骨折而言，骨折移位程度、穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松程度以及患者全身情況以及對功能的需求決定了手術(shù)的適應證。一般認為，從影像學角度分析，關(guān)節(jié)面移位＞2 mm，掌傾角向背側(cè)傾斜超過20°～25°，橈骨短縮＞10 mm，復位后不穩(wěn)定、易發(fā)生再移位的粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折有手術(shù)治療指征［6］。

鎖定加壓鋼板是根據(jù)內(nèi)固定支架原理設(shè)計而成，將鋼板和螺絲鎖定成一體，具有如下優(yōu)勢:(1)螺絲松動機會大大降低;(2)螺絲釘所受應力遠低于普通鋼板螺絲釘，有效避免對骨折的切割，防止骨折復位后丟失;(3)提高鋼板螺絲釘角穩(wěn)定性;(4)鎖定加壓鋼板的穩(wěn)定性不依賴于鋼板與骨表面的壓力，鋼板無需與骨皮質(zhì)完全相貼，良好保護了血供;(5)對于骨質(zhì)疏松性和粉碎性骨折，螺絲釘有較強錨固力和抗拔力。老年患者多由于骨質(zhì)疏松、骨折遠端呈粉碎等因素，因此特別對于C型橈骨遠端骨折內(nèi)固定選擇非常重要。傳統(tǒng)T型鋼板螺釘容易產(chǎn)生復位丟失、內(nèi)植物松動而最終導致手術(shù)失敗。而具有上述優(yōu)勢的鎖定加壓接骨板結(jié)合了加壓和鎖定兩個原則，為老年患者提供了良好的選擇。本組根據(jù)上述適應證對老年不穩(wěn)定骨折采用鎖定鋼板固定，取得良好結(jié)果。

3.2 掌側(cè)入路和背側(cè)入路的選擇 橈骨遠端骨折的手術(shù)入路選擇掌側(cè)入路較多［7］。一般而言，橈骨遠端張力側(cè)為掌側(cè)，因此多采用掌側(cè)入路，且掌側(cè)鎖定鋼板放置于掌側(cè)橈骨遠端，解剖結(jié)構(gòu)平坦容易安放，同時掌側(cè)與神經(jīng)、肌腱沒有直接接觸，對神經(jīng)、肌腱干擾很小。背側(cè)入路較少采用，多用于存在背側(cè)不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，然而該入路存在較多問題，在背側(cè)Lister結(jié)節(jié)導致骨面不平，且有肌腱骨性管道結(jié)構(gòu)，鋼板不容易安置，有時需去除部分骨性組織，安置鋼板后肌腱滑動容易產(chǎn)生疼痛、磨損甚至斷裂。部分學者因此提出AAV原則，即掌側(cè)優(yōu)先原則，盡可能采用掌側(cè)入路。考慮到目前的技術(shù)條件和內(nèi)固定器械，我們在手術(shù)中根據(jù)此原則使用掌側(cè)鋼板固定橈骨遠端，同時根據(jù)不同類型骨折采用不同輔助復位和固定技術(shù)以減少背側(cè)肌腱激惹，也獲得了很好的滿意率。

對于背側(cè)移位明顯或不穩(wěn)定的骨折類型，有時單純掌側(cè)鋼板難以完全維持對背側(cè)骨塊的穩(wěn)定，背側(cè)輔助入路對于骨折固定仍有必要，一般認為可選擇對肌腱等激惹小的內(nèi)固定材料。我們在實踐中對于必要時選擇輔助螺釘或Kapandji技術(shù)等方法，對于C3型嚴重粉碎的骨折，必要時早期適度外固定加強，可以在取得穩(wěn)定固定的基礎(chǔ)上避免了對背側(cè)的干擾。

3.3 植骨的選擇 植骨問題目前亦爭議較大。本文僅2例患者進行植骨，都取得良好結(jié)果。

Penning等［8］提出橈骨遠端骨折以下情形應考慮植骨:(1)短縮＞10 mm;(2)橈骨的尺側(cè)短縮＞5 mm;(3)骨質(zhì)疏松。一般而言，橈骨遠端骨折由于多為松質(zhì)骨，復位后壓縮的骨質(zhì)常有不同程度的恢復，且腕部骨折承受應力較小，多無需植骨，或取周圍非關(guān)節(jié)面碎骨塊原位植骨。然而對于老年患者，由于骨質(zhì)疏松，在骨折復位糾正橈骨長度、關(guān)節(jié)面及掌傾角、尺偏角后骨缺損(特別是尺背側(cè)骨缺損)＞5 mm，都需植骨。雖然掌側(cè)鎖定加壓鋼板角穩(wěn)定性強，但背側(cè)缺損過多(＞5 mm)時背側(cè)缺乏應力側(cè)支柱支撐時，掌側(cè)鋼板承受的張力明顯增加，容易造成內(nèi)固定失敗，可以通過背側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨維持橈骨高度以及背側(cè)穩(wěn)定性，從而允許關(guān)節(jié)的早期活動。因此，植骨的選擇依賴于術(shù)中對固定穩(wěn)定性的判斷。

3.4 存在不足和問題 掌側(cè)鎖定鋼板固定橈骨遠端骨折，并不能絕對涵蓋所有類型，對于嚴重粉碎的C3型橈骨遠端骨折，仍需輔助外固定或克氏針固定，不能實現(xiàn)早期關(guān)節(jié)活動;對于背側(cè)移位的骨折，仍不能完全僅使用掌側(cè)入路牢固固定［9］。鎖定鋼板雖然抗拔能力強，支撐作用以及角穩(wěn)定作用遠超過普通鋼板，但對于嚴重骨質(zhì)疏松和嚴重粉碎性骨折患者在早期功能鍛煉時仍需因人而異，不能將鎖定鋼板的作用絕對化。同時，鎖定鋼板價格昂貴，容易增加患者經(jīng)濟負擔，因此在選擇鎖定鋼板對老年患者進行內(nèi)固定時必須考慮患者的全身情況，對腕關(guān)節(jié)功能的需求，以及對未來復位不良造成的疼痛或功能障礙的耐受力和承受力。

綜上所述，本文術(shù)前根據(jù)CT選擇的具有不穩(wěn)定性為特征的橈骨遠端骨折的老年病人，無論掌側(cè)或背側(cè)不穩(wěn)定，合理使用掌側(cè)鎖定鋼板固定，通過有效的手術(shù)復位技巧和其他輔助固定及植骨，對相應的影像學參數(shù)進行質(zhì)控，術(shù)后通過合理功能鍛煉，取得了很好的優(yōu)良率。因此掌側(cè)鎖定鋼板可以作為老年不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折固定的良好選擇。

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