樊華 戎娟

血管并發(fā)癥是糖尿病(DM)致殘和致死的主要原因，DM大血管病變十分突出，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，其特點(diǎn)是發(fā)生早、程度重、分布廣，從而加重了主要臟器的缺血性損傷。老年DM患者的死亡原因中有50% ～75%是心腦血管疾?。?］。DM患者血液流變學(xué)指標(biāo)的異常改變，使其血液處于高黏、高凝狀態(tài)，是導(dǎo)致DM患者發(fā)生慢性并發(fā)癥，特別是血管性病變的重要原因。我們觀察了60例老年2型糖尿病(T2DM)合并大血管病變患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 60例T2DM合并大血管病變患者均為江蘇省老年醫(yī)院糖尿病中心的住院患者。入選病例均符合WHO的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男37例，女23例，年齡60～82歲，平均(68.5±8.2)歲。根據(jù)是否合并大血管病變分為2組，未合并大血管病變者為A組(n＝30)，合并有大血管病變者為B組(n＝30)。大血管病變確定依據(jù):(1)冠狀動(dòng)脈病變:有心絞痛或心肌梗死史，或經(jīng)冠脈造影診斷為冠心病，或行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者;(2)腦血管病變:有經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)的缺血性腦梗死、腦血栓形成、腔隙性腦梗死及腦栓塞。(3)周圍血管病(PAD)。A組男19例，女11例，平均年齡(68.20±9.16)歲;B組男18例，女12例，平均年齡(73.59±9.51)歲。另外，選取45例老年健康體檢者做為對(duì)照組，其中男28例，女17例，年齡60～76歲，平均(65.68±8.40)歲。3組性別比例無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

1.2.1 血壓和生化指標(biāo):按血壓測(cè)量要求測(cè)定收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)各3次，取其平均值。空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)檢測(cè)使用日立公司全自動(dòng)生化分析儀。糖化血紅蛋白(HbA1c)測(cè)定采用高效液相法，使用美國(guó)百樂公司試劑及儀器。

1.2.2 血黏度和紅細(xì)胞壓積:清晨空腹采血4 ml，置肝素抗凝管搖勻(每毫升血液含肝素15 U)，測(cè)定全血黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞壓積。采用北京普利生集團(tuán)生產(chǎn)的LBY－N6型血液流變儀。

1.2.3 纖維蛋白原:采用散射比濁法。清晨空腹采血1.8 ml，與3.38%枸櫞酸鈉溶液 1∶9抗凝，離心 15 min，分離血漿。采用日本稀森美康醫(yī)療電子公司CA－500 SERIES血凝儀及配套試劑測(cè)定。

1.2.4 血小板聚集率:清晨空腹采血1.8 ml，血標(biāo)本用3.8%枸櫞酸鹽抗凝(血:抗凝劑體積為1∶9)，以二磷酸腺苷(ADP)為誘導(dǎo)劑(ADP最終濃度為0.5 mol/L)。使用北京普利生公司LBY－NJ4型血小板聚集儀比濁法測(cè)定血小板最大聚集率(PAgT)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析和q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組年齡、血壓及生化指標(biāo)比較 A組和B組患者年齡、DBP、FPG、空腹胰島素(FINS)、TC、TG 和LDL－C水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，A組與B組間比較亦有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 3組年齡、血壓及生化指標(biāo)比較(±s)

表1 3組年齡、血壓及生化指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與A組比較，△P＜0.05

項(xiàng)目 對(duì)照組(n＝45) A組(n＝30) B組(n＝30)年齡(歲) 65.68±8.40 68.20±9.16* 73.59±9.51＊＊△SBP(mmHg) 135.17±16.42 139.25±19.03 143.48±22.56＊＊△DBP(mmHg) 75.02±7.59 79.96±10.18* 85.23±10.98＊＊△FPG(mmol/L) 7.28±3.11 7.92±4.59* 8.21±3.33＊＊△FINS(IU/ml) 11.49±5.60 14.42±6.20＊＊ 13.61±5.89＊△HbA1c(%) 5.13±0.49 8.89±2.45* 9.15±3.14＊＊△TC(mmol/L) 4.38±1.02 5.26±1.34＊＊ 6.03±1.81＊＊△TG(mmol/L) 1.57±0.86 2.22±1.14* 2.69±1.32＊＊△HDL－C(mmol/L) 1.15±0.25 1.15±0.44 0.98±0.23＊△LDL－C(mmol/L) 2.64±0.77 3.21±1.12* 3.84±1.75＊＊△

2.2 3組血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 A組和B組患者血漿黏度、纖維蛋白原水平和PAgT均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。B組患者全血黏度(中切)、纖維蛋白原水平及PAgT與A組比較差異有顯著性(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 3組血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 3組血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與A組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

指標(biāo) 對(duì)照組(n＝45) A組(n＝30) B組(n＝30)全血黏度 高切 3.64±0.27 3.82±0.56 4.01±0.51*(mPa·s) 中切 4.45±0.43 4.67±0.29 5.27±0.50＊△低切 15.01±1.62 16.01±0.56 15.82±0.50血漿黏度(mPa·s) 1.15±0.16 1.32±0.23* 1.33±0.27*紅細(xì)胞壓積(%) 38.62±3.24 40.22±3.72 38.56±3.98纖維蛋白原(g/L) 2.70±0.56 3.18±1.08* 3.57±1.10＊＊△PAgT(%) 27.50±14.1 32.89±11.32* 43.78±10.5＊＊△△

3 討論

DM大血管病變主要為大、中血管動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈壁中層鈣化，內(nèi)膜纖維增生，致使管腔狹窄，因而其本質(zhì)上是動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞［2］。流行病學(xué)中觀察到DM患者大血管病變發(fā)病率高，約為非DM患者的11倍，發(fā)病年齡相對(duì)較小，病變進(jìn)展快，要比非DM患者的大血管病變平均提前10年［3］。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)DM大血管病變值得臨床高度重視。

T2DM患者多存在內(nèi)分泌紊亂，一氧化氮活性降低，內(nèi)皮素－1、血管緊張素Ⅱ、糖基化終末產(chǎn)物增多，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷、前列腺素E2和具有舒張血管作用的細(xì)胞因子分泌減少，促凝物質(zhì)、組織因子等分泌增多，血液呈高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成和微循環(huán)障礙［4－6］。本研究 B 組患者血壓、FPG、FINS、TC、TG、LDL－C水平均高于對(duì)照組和A組，提示高血壓、高血糖和脂質(zhì)代謝紊亂均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損和血液高凝狀態(tài)，可能是DM大血管病變形成的危險(xiǎn)因素。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，老年DM合并血管病變患者多伴有血液流變學(xué)的改變，其發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，主要有:(1)老年DM患者長(zhǎng)時(shí)間的高血糖狀態(tài)可使葡萄糖滲透到紅細(xì)胞內(nèi)，使其滲透壓升高，改變紅細(xì)胞的液態(tài)流動(dòng)性，使紅細(xì)胞在毛細(xì)血管中呈串錢樣聚集，發(fā)生血管阻塞和管壁損傷，引起微循環(huán)障礙［7－8］。(2)長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)致使蛋白質(zhì)非酶糖基化反應(yīng)加速，紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白大量被糖基化，形成HbA1c，使紅細(xì)胞的脆性增加，其變形能力下降，使紅細(xì)胞在小血管中流動(dòng)時(shí)黏度增高［9］。(3)在高血糖狀態(tài)下，由于血液高滲和血黏度升高，使血液在流動(dòng)過程中能耗增加;另一方面，DM時(shí)糖酵解過程中的關(guān)鍵限速酶的活性明顯降低，致糖酵解異常，紅細(xì)胞供能減少。能耗增加而供能減少，則使血液速度更加緩慢，紅細(xì)胞易于聚集，導(dǎo)致嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙［10］。(4)血漿中纖維蛋白原和血小板聚集率增加，使凝血功能相對(duì)亢進(jìn)，導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢，組織缺氧、代謝性酸中毒，使紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，血漿黏度增加。因此，老年DM患者血液多處于高凝、高黏狀態(tài)，易造成局部組織缺血、缺氧，從而引起糖尿病腎病、眼底病及心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生［11－12］。

本組資料顯示，A組和B組患者血漿黏度、纖維蛋白原水平和PAgT均明顯高于對(duì)照組，B組患者全血黏度、纖維蛋白原水平及PAgT與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)?？梢姡琓2DM合并大血管病變患者存在著明顯的血液流變學(xué)改變，提示血液流變學(xué)改變可能參與了T2DM大血管病變的形成和發(fā)展。紅細(xì)胞壓積在2個(gè)T2DM組和對(duì)照組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明老年T2DM患者血漿黏度增加并非紅細(xì)胞數(shù)目增多所致，可能與紅細(xì)胞聚集性增加、變形能力降低及血糖、血脂水平升高和纖維蛋白原含量增高有關(guān)。與此同時(shí)，血黏度增高可增加作用于血管壁上的切應(yīng)力，使管壁滲透性增高，利于細(xì)胞外基質(zhì)堆積，加速血管病變進(jìn)程。

綜上所述，對(duì)T2DM患者的治療不僅應(yīng)將血糖控制好，還應(yīng)盡早干預(yù)、降低血黏度，改善微循環(huán)，預(yù)防血管并發(fā)癥的產(chǎn)生。臨床上進(jìn)行血液流變學(xué)及血壓、血糖、血脂等相關(guān)指標(biāo)的聯(lián)合動(dòng)態(tài)檢測(cè)可反映DM大血管病變的發(fā)生和發(fā)展情況，為早期診斷和治療提供依據(jù)。

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