謝紅 陶臻 唐少文 沈洪兵 黃榮

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前COPD居全球死亡原因的第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位［1］，2000年中國(guó)因COPD而死亡的人數(shù)達(dá)到128萬(wàn)［2］。2007年衛(wèi)生部發(fā)表的我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的十大病因中，呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)位于城市居民死亡原因的第4位;農(nóng)村居民死亡原因的第3位［3］。醫(yī)生對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)水平是影響COPD診治水平的重要因素［4］。為了解南京地區(qū)基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)COPD的認(rèn)知及治療現(xiàn)狀，我們特進(jìn)行了本次調(diào)查，以便為今后開(kāi)展針對(duì)性的繼續(xù)教育提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009年6～12月，采用分層隨機(jī)抽樣的方法抽取在崗的南京6家二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科醫(yī)生作為研究對(duì)象。

1.2 方法 采用面對(duì)面訪談的方法進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷由南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院參照國(guó)際性研究方案并根據(jù)我國(guó)國(guó)情修訂而成(表1)。調(diào)查小組成員接受培訓(xùn)后在各醫(yī)院門診或病房對(duì)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面采訪，并由醫(yī)生自己填寫問(wèn)卷。

表1 南京市基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)COPD的認(rèn)知和治療現(xiàn)狀的調(diào)查內(nèi)容

1.3 數(shù)據(jù)的錄入與分析 使用EpiData 3.1軟件建立錄入系統(tǒng)，雙軌錄入后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查及更正，然后用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 此次共調(diào)查了南京市6家二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共計(jì)69名內(nèi)科醫(yī)生，他們?cè)谀暇┕ぷ髂晗逓?～41年，平均(11.02±7.30)年。職稱分布為住院醫(yī)師53.6%，主治醫(yī)師30.4%，副主任醫(yī)師15.9%，無(wú)主任醫(yī)師。學(xué)歷分布為碩士13.0%，本科71.0%，大專及以下15.9%，二級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生已有24.3%(9/37)擁有碩士學(xué)歷，而11名大專及以下學(xué)歷者全部在社區(qū)工作，說(shuō)明醫(yī)生的學(xué)歷水平在整體提高，但社區(qū)醫(yī)生的學(xué)歷還有待進(jìn)一步提高，基層醫(yī)院高級(jí)職稱醫(yī)生偏少。

2.2 對(duì)COPD癥狀認(rèn)知情況 基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于COPD患者來(lái)說(shuō)最痛苦的是生活質(zhì)量下降(47.8%)，對(duì)于其他癥狀認(rèn)知情況為:疾病病情不斷進(jìn)展(26.1%)、呼吸急促(13.0%)和活動(dòng)受限(10.1%)。

2.3 對(duì)COPD診斷認(rèn)知情況 有關(guān)COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，被調(diào)查醫(yī)生認(rèn)為最重要的標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)具有慢性咳嗽、咳痰癥狀(81.2%);(2)氣流受阻的癥狀(喘息、胸部緊悶感、呼吸困難等)(73.9%);(3)每年支氣管炎癥狀＞3月，連續(xù)＞2年(71.0%)。對(duì)于其他方面認(rèn)知為:吸煙/被動(dòng)吸煙史(17.4%)、在有煙塵的環(huán)境生活(1.4%)、具有COPD家族史(4.3%)。在關(guān)于診斷COPD的實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查中，大家認(rèn)為主要包括胸部X線(95.7%)、肺功能監(jiān)測(cè)(85.5%)、動(dòng)脈血?dú)夥治?58.0%)，其次是心電圖(21.7%)、CT、MRI等計(jì)算機(jī)輔助檢查(20.3%)，沒(méi)有醫(yī)生認(rèn)為可行超聲心動(dòng)圖檢查。

2.4 對(duì)肺功能各項(xiàng)指標(biāo)認(rèn)知情況 肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。對(duì)肺功能各種指標(biāo)診斷COPD的臨床意義，被調(diào)查醫(yī)生認(rèn)知依次為 FEV1和 FEV1/FVC(87.0%)、殘氣/肺總量比(RV/TLC，72.5%)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(44.9%)、呼氣峰流速(15.9%)。

2.5 治療情況

2.5.1 輕中度COPD患者的治療:處方最多的是茶堿(81.2%)，其次是祛痰類藥物(79.7%)，吸入治療比例＜60%。

2.5.2 重度COPD患者的治療:處方最多的是祛痰類藥物(82.6%)，其次是茶堿(79.7%)，吸入糖皮質(zhì)激素(73.9%)，按需吸入短效β2受體激動(dòng)劑(68.1%)，吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(59.4%)，吸入膽堿能拮抗劑(56.5%)等。55.0%醫(yī)生建議病人定期接種流感或肺炎疫苗。

2.5.3 穩(wěn)定期COPD患者的治療:84.1%基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為COPD穩(wěn)定期需要治療，目的是:(1)提高生活質(zhì)量(97.1%);(2)減緩肺功能下降速度(72.5%);(3)預(yù)防急性發(fā)作(68.1%);(4)改善癥狀(65.2%)。

2.6 內(nèi)科醫(yī)生自身吸煙情況 吸煙是引起COPD的重要危險(xiǎn)因素，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南京仍有17.4%基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生自身在吸煙;50.7%醫(yī)生家庭成員現(xiàn)在吸煙，34.8%呼吸科醫(yī)生表示工作場(chǎng)所有人吸煙。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示目前南京市基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于COPD有較好認(rèn)知水平，具體表現(xiàn)為有相當(dāng)多的內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于COPD臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)有較好的了解，但是仍存在一些問(wèn)題。

3.1 對(duì)肺功能認(rèn)知不足 檢測(cè)肺功能是診斷COPD患者工作中一個(gè)重要組成部分?！堵宰枞苑渭膊∪虺h》(GOLD)中明確指出堅(jiān)持進(jìn)行良好的技術(shù)培訓(xùn)和持續(xù)的質(zhì)控完全可以保證初級(jí)醫(yī)療工作中進(jìn)行高質(zhì)量的肺功能檢測(cè)，保證各級(jí)醫(yī)院COPD診斷水平［5－6］。COPD的診斷和病情嚴(yán)重程度的判定都需要根據(jù)肺功能測(cè)定結(jié)果，但是許多國(guó)家的初級(jí)醫(yī)療工作者對(duì)COPD診斷時(shí)仍僅憑臨床表現(xiàn)［7］，我國(guó)的情況也大致如此。本次調(diào)查結(jié)果顯示南京市基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生只有85.5%認(rèn)為肺功能是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，反而更多的醫(yī)生選擇做胸部X線檢查，這與部分二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)還沒(méi)有配備肺功能儀有關(guān)。肺功能檢查對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療效果等均有重要意義［8］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生不能完全了解肺功能中各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于診斷COPD及嚴(yán)重程度分級(jí)的意義，了解情況為:FEV1和FEV1/FVC(87.0%)、殘氣/肺總量比(RV/TLC)72.5%、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(44.9%)、呼氣峰流速(15.9%)，提示需要進(jìn)行這方面的專業(yè)繼續(xù)教育。

3.2 治療欠規(guī)范 無(wú)論是GOLD還是我國(guó)制定的COPD防治指南中對(duì)于各級(jí)穩(wěn)定期COPD患者的用藥策略有明確的要求，包括藥物種類和用法。支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。與口服藥物相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。重度COPD穩(wěn)定期主張聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑［9－10］，這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)無(wú)論是輕中度 COPD 患者還是重度COPD患者基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生處方最多的是祛痰類藥和茶堿，明顯高于吸入治療。這與我國(guó)國(guó)情有關(guān)，口服茶堿類藥物價(jià)格比較便宜，部分患者使用效果確實(shí)不錯(cuò)。但與單獨(dú)使用茶堿相比，吸入β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況可獲進(jìn)一步改善。以往很多研究者對(duì)COPD患者長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用祛痰藥物進(jìn)行觀察，其結(jié)果并不一定［11］，對(duì)于某些痰液黏稠的患者祛痰藥可能有一定作用［12－13］，但從整體上看其效果不大，因此根據(jù)目前的研究結(jié)果，GOLD對(duì)于COPD患者不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥物(D類證據(jù))。

3.3 COPD防控工作不足 盡管目前基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于COPD的防治認(rèn)識(shí)水平已有顯著提高，但對(duì)COPD的各種危險(xiǎn)因素、肺功能檢查認(rèn)知、各種藥物的作用評(píng)價(jià)、穩(wěn)定期COPD患者治療、管理都存在嚴(yán)重不足。鑒于COPD防控的艱巨性、復(fù)雜性和基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于COPD認(rèn)知及防控現(xiàn)狀之間存在很大的差距，我們需要在以下許多方面進(jìn)行調(diào)整或加強(qiáng)。

3.3.1 進(jìn)一步加強(qiáng)肺功能方面專業(yè)繼續(xù)教育:本次調(diào)查顯示，基層醫(yī)院應(yīng)盡量開(kāi)展肺功能檢查項(xiàng)目，基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生需要進(jìn)行肺功能相關(guān)知識(shí)的專業(yè)繼續(xù)教育。

3.3.2 對(duì)COPD患者進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)和管理，減少急性發(fā)作:目前我們對(duì)于COPD的處理辦法大都是被動(dòng)等待患者上門就醫(yī)，經(jīng)過(guò)門診、住院治療病情好轉(zhuǎn)、緩解后回家后便停止治療，很少有長(zhǎng)期系統(tǒng)的干預(yù)和管理，即處理策略一直是“間斷”式，缺乏長(zhǎng)期的干預(yù)和管理。國(guó)內(nèi)外許多實(shí)踐都表明，COPD患者的教育、管理是該病防治工作中不可缺少的重要部分，通過(guò)系統(tǒng)的教育和嚴(yán)格的管理，可以提高患者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平，更好地配合醫(yī)生工作，提高防治COPD的依從性，達(dá)到減少急性發(fā)作、盡可能維持病情穩(wěn)定、提高生活質(zhì)量和減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支的目的。大醫(yī)院的醫(yī)生即便有對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康教育管理的愿望，也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)的時(shí)間和精力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是慢性疾病預(yù)防和管理的天然平臺(tái)，COPD的防治工作需要大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)密切合作。本次調(diào)查顯示還有15.9%的基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為COPD患者穩(wěn)定期沒(méi)必要治療，說(shuō)明需要加強(qiáng)這方面的專業(yè)繼續(xù)教育，尤其要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村基層醫(yī)療工作的力度。越來(lái)越多的證據(jù)表明由初級(jí)醫(yī)療工作者對(duì)COPD患者進(jìn)行管理，包括采取肺康復(fù)在內(nèi)的多種干預(yù)措施，可以減少急性發(fā)作，減少住院，縮短住院日，關(guān)鍵在于患者的參與和健康教育［14］。

3.4 醫(yī)生在控?zé)煿ぷ髦袘?yīng)起表率作用 吸煙是目前最常見(jiàn)的導(dǎo)致COPD的危險(xiǎn)因素［15］。國(guó)際控?zé)熃?jīng)驗(yàn)表明，只有醫(yī)生吸煙率下降，才有全民吸煙率的下降，面對(duì)煙草依賴這種慢性病，醫(yī)務(wù)人員的表率作用會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生很大的影響。但本次調(diào)查顯示南京市基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生自身仍有吸煙現(xiàn)象，家庭成員、工作場(chǎng)所吸煙的更多，說(shuō)明南京市基層醫(yī)院需切實(shí)做好控?zé)煿ぷ?，醫(yī)護(hù)人員做好表率，積極建議患者戒煙，降低新的COPD發(fā)病人數(shù)，提高COPD防控水平。

目前南京市基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)于COPD的認(rèn)知水平較高，但是對(duì)COPD的治療欠規(guī)范，長(zhǎng)期防控干預(yù)還有一定差距，需要進(jìn)行肺功能方面的專業(yè)繼續(xù)教育，醫(yī)生在控?zé)煿ぷ髦袘?yīng)起表率作用。

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