洪常華 田震靜 趙立新 (唐山工人醫(yī)院放射科，河北 唐山 063000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)軟骨的退變、磨損，普通膝關(guān)節(jié)X線檢查顯示關(guān)節(jié)間隙沒(méi)有或僅有輕微狹窄者，術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨已有大量缺失〔1～3〕。X線檢查是最常用的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎檢查手段，而膝關(guān)節(jié)常規(guī)前后直立位是最常用檢查膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的方法。膝關(guān)節(jié)軟骨病變有部位偏好性，股脛關(guān)節(jié)的接觸帶在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，面積和部位都發(fā)生變化。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股脛接觸帶后移，面積減少，單位面積上負(fù)重增加，軟骨更易變性。屈曲30°～60°的膝關(guān)節(jié)股脛關(guān)節(jié)承重面是最常見的軟骨病變部位，膝關(guān)節(jié)屈曲45°后前負(fù)重位投照X線檢查被證明對(duì)發(fā)現(xiàn)早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎軟骨病變更敏感〔4〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30名需要膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，女20例，男10例;年齡50～69〔平均(61±8)〕歲;臨床檢查符合原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，無(wú)代謝性骨病或其他原因所致的膝關(guān)節(jié)疼痛。手術(shù)前均進(jìn)行兩種方法拍攝X線片。

1.2 方法

1.2.1 膝關(guān)節(jié)屈曲45°后前負(fù)重位拍攝方法 患者將體重全部負(fù)重于患肢，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲45°，足尖朝向正前方，髕骨前面緊貼探測(cè)板，使股骨與探測(cè)板成25°角，脛骨與探測(cè)板成20°角，患者手扶支架維持身體平衡，X線水平向下傾斜10°聚于髕骨下級(jí)水平，使脛骨平臺(tái)前后緣重疊，焦-片距100 cm。

1.2.2 膝關(guān)節(jié)常規(guī)前后直立位拍攝方法 患者雙腿站立，伸直膝關(guān)節(jié)，雙足并攏，足尖向前，患側(cè)膝關(guān)節(jié)后側(cè)緊貼探測(cè)板，X線水平方向?qū)?zhǔn)髕骨下緣投射，焦-片距100 cm。

1.2.3 關(guān)節(jié)間隙測(cè)量 在股骨髁線和脛骨平臺(tái)線上找到距離最近的兩點(diǎn)，這兩點(diǎn)的距離代表內(nèi)側(cè)最小關(guān)節(jié)間隙的寬度，用思創(chuàng)影像工作站自帶的測(cè)量軟件(精確到0.05 mm)測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間的距離。同理可測(cè)得外側(cè)最窄關(guān)節(jié)間隙值。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙通常≥4 mm，外側(cè)≥5 mm，間隙變窄1～2 mm提示關(guān)節(jié)軟骨變性〔5〕。

1.2.4 手術(shù)中分級(jí) 0級(jí):正常關(guān)節(jié)軟骨;1級(jí):軟化;2級(jí):關(guān)節(jié)軟骨表層纖維化;3級(jí):關(guān)節(jié)軟骨深層潰瘍形成;4級(jí):關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件，數(shù)值變量資料以x±s表示，分類變量資料以百分比表示;兩均數(shù)間的比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

30名患者中有25名患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有3～4級(jí)軟骨改變，膝關(guān)節(jié)常規(guī)前后直立位顯示16名有間隙變窄，占60%;膝關(guān)節(jié)屈曲45°后前負(fù)重位顯示23名有間隙變窄，占92%。圖1術(shù)前膝關(guān)節(jié)常規(guī)前后直立位顯示膝關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯狹窄，膝關(guān)節(jié)屈曲45°后前負(fù)重位顯示明顯間隙變窄，手術(shù)中可見膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨損傷嚴(yán)重。5名膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙有0級(jí)、1級(jí)或2級(jí)軟骨改變，兩種檢查均未檢出。兩種檢查方法比較，準(zhǔn)確性和敏感性均有顯著差異(P＜0.05)。

圖1 膝關(guān)節(jié)X線片及術(shù)中所見

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病理變化是軟骨破壞，多發(fā)生在股脛關(guān)節(jié)，特別是內(nèi)側(cè)間隙。軟骨在X線片上不顯像，股骨與脛骨間關(guān)節(jié)間隙的寬度就被認(rèn)為是軟骨的厚度〔6〕。X線片因廉價(jià)、方便、所需設(shè)備簡(jiǎn)單，圖像容易理解等優(yōu)點(diǎn)依然無(wú)法被其他方法替代。膝關(guān)節(jié)常規(guī)前后直立位與平臥位相比，在診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎間隙狹窄方面已有明顯進(jìn)步，因?yàn)槠脚P位時(shí)膝關(guān)節(jié)不受任何肌肉或機(jī)械的力量，肌肉和韌帶處于松弛狀態(tài)，關(guān)節(jié)間隙張開，即使關(guān)節(jié)軟骨磨損變薄，關(guān)節(jié)間隙也表現(xiàn)正常。站立位后由于身體負(fù)荷壓力的作用，關(guān)節(jié)處于緊張狀態(tài)，關(guān)節(jié)面緊密接觸，關(guān)節(jié)軟骨磨損后，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙相應(yīng)變化。但這種方法仍存在一定的缺陷，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)伸直站立時(shí)，股骨髁移到脛骨平臺(tái)的前部，體重經(jīng)關(guān)節(jié)向下傳導(dǎo)，主要是股骨髁和脛骨平臺(tái)前方的軟骨承受向下的傳導(dǎo)力，所以膝關(guān)節(jié)常規(guī)前后直立位X線片上顯示的關(guān)節(jié)間隙所代表的軟骨在這種體位下承受力要小于前方的軟骨承受的力量，關(guān)節(jié)間隙代表的軟骨厚度要大于前方的軟骨厚度〔7〕。這種體位組織受力情況不是正常行走時(shí)的受力情況。軟骨磨損最常累及的部位是在膝關(guān)節(jié)屈曲30°～60°時(shí)的接觸面，尤其在膝關(guān)節(jié)屈曲45°時(shí)單位面積受力最大，所以屈曲45°后前負(fù)重位最能揭示最常見部位的關(guān)節(jié)軟骨變性〔8〕，當(dāng)患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)慢性疼痛癥狀時(shí)，建議采用這種X線檢查方法。

1 那 鍵，張 偉，谷貴山，等.老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療(附45例臨床報(bào)告)〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2007;27(18):1803-5.

2 那 鍵，劉 藝，馬克勇，等.老年性骨關(guān)節(jié)炎的分子生物學(xué)機(jī)制及治療展望〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010;30(20):3035-7.

3 段興威，劉 鵬，孫 慶，等.修整術(shù)治療中老年膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009;29(15):1966-7.

4 王 蕾，王 健，王惠珍.氨基葡萄糖與美洛昔康治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎療效的對(duì)比觀察〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010;30(18):2691-2.

5 Buckland-Wright C.Which radiographic techniques should we use for research and clinical practice〔J〕.Best Pract Res Clin Rheumatol，2006;20(1):39-55.

6 Buckland-Wright C.Review of the anatomical and radiological differences between fluoroscopic and non-fluoroscopic positioning of osteoarthritic knees〔J〕.Osteoarthrirtis Cartilage，2006;14:19-31.

7 陳 閃.退行性骨關(guān)節(jié)炎80例X線診斷分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011;8(9):107-8.

8 周小莉，李榮亨，胡文興.復(fù)元膠囊對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎模型血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009;29(2):178-80.