陳 俊，丁 炎，周鋒盛，項(xiàng)霞青，吳鵬西

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214023）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著婦女的身心健康。要提高乳腺癌的治愈率首先要提高乳腺癌的準(zhǔn)確檢出率。本文探討超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、磁共振成像(MRI)及CEUS聯(lián)合MRI對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值，分析兩者的優(yōu)勢(shì)與局限。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2006年3月至2011年3月接受CEUS及MRI檢查的乳腺腫瘤患者45例，所有患者均有治療前完整的CEUS、MRI及相關(guān)臨床資料?；颊呔鶠榕?，年齡29～64歲，平均43.3歲。臨床癥狀為無意間發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，均為孤立性腫塊，所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 (1)超聲檢查方法：使用Philips iU-22彩色超聲診斷儀，造影探頭頻率3～9 MHz，Contrast設(shè)置，MI=0.06，超聲造影劑和造影方法與本科既往研究相同[1]。造影劑注入后連續(xù)觀察2 min以上，延遲觀察至造影劑消退。(2)MRI檢查方法：采用德國(guó)SIEMEN(Trio A TIM)3.0 T磁共振成像儀和雙側(cè)乳腺表面線圈，患者取俯臥位。全部病例均行自旋回波(SE)、脂肪抑制成像。常規(guī)行橫斷位和矢狀位掃描。在平掃發(fā)現(xiàn)病灶后，靜脈注射對(duì)比較釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA，按0.1 mmol/kg注射)對(duì)病灶行增強(qiáng)掃描。(3)乳腺腫瘤CEUS及MRI參數(shù)分析：參照Du等[2]超聲造影的指標(biāo)觀察：(1)造影劑分布是否均勻；(2)是否存在灌注缺損；(3)達(dá)峰期增強(qiáng)水平(與周圍正常組織相比)；(4)腫塊內(nèi)微血管走形；(5)病灶周邊的微血管形態(tài)及分布特征。乳腺腫瘤MRI主要觀察的形態(tài)學(xué)征象：包括腫瘤的大小、形態(tài)、邊緣是否有毛刺或浸潤(rùn)、與周圍組織邊界是否清楚、腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度及增強(qiáng)后時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線類型等。所有患者的CEUS及MRI圖像資料分別由兩位資深超聲造影醫(yī)師及兩位MRI診斷醫(yī)生雙盲評(píng)定，全部做成定性診斷(如兩位醫(yī)師的判斷結(jié)果不一致，則由另一名高年資醫(yī)師參與讀片，各自闡述診斷依據(jù)，直至達(dá)成最終診斷)，結(jié)果由專人進(jìn)行核對(duì)和記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CEUS、MRI及兩者聯(lián)合診斷乳腺癌的符合率、靈敏度及特異性。組與組之間的符合率、靈敏度及特異性比較采用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CEUS診斷乳腺癌的符合率(77.78%)、敏感性(79.31%)與MRI的符合率(77.78%)、敏感性(75.86%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但其特異性(75.00%)低于MRI特異性(81.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。二者聯(lián)合診斷的符合率(88.89%)、敏感性(89.66%)、特異性(87.50%)與單獨(dú)一種診斷差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

45例患者經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)乳腺癌29例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌26例，導(dǎo)管內(nèi)癌3例；乳腺良性占位16例。CEUS、MRI及二者聯(lián)合的對(duì)比結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析見表1、表2。

29例乳腺癌的CEUS主要表現(xiàn)：病灶內(nèi)造影劑呈快速增強(qiáng)，緩慢撤退；達(dá)峰期增強(qiáng)水平高于周圍正常乳腺組織，呈“高增強(qiáng)”，其內(nèi)造影劑可分布不均勻，可見灌注缺損；內(nèi)部可見扭曲小血管，呈蟹足狀、根須狀、枯枝狀；部分病例周邊可見粗大血管進(jìn)入瘤體內(nèi)，病灶周邊的微血管征呈毛刺狀、放射狀、增粗、走形扭曲，見圖1。

表1 45例乳腺腫瘤患者經(jīng)CEUS與MRI的對(duì)比結(jié)果（例）

表2 CEUS與MRI的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)比（%）

圖1 乳腺癌超聲造影典型聲像圖

29例乳腺癌的MRI主要表現(xiàn)為：平掃T1WI為低信號(hào)，T2WI為稍高或高信號(hào)，腫塊邊緣呈毛刺、分葉狀和不規(guī)則性，增強(qiáng)后表現(xiàn)為均勻或不均勻增強(qiáng)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后其時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線表現(xiàn)為快進(jìn)慢出強(qiáng)化，較正常乳腺組織明顯的高幅度強(qiáng)化。腋窩處有癌轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)常呈較大徑線、形態(tài)不規(guī)則：呈分葉狀或融合狀、邊緣毛糙、信號(hào)不均勻，增強(qiáng)后為不均勻強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化。

3 討 論

乳腺CEUS與MRI增強(qiáng)掃描都是結(jié)合形態(tài)學(xué)和動(dòng)力學(xué)特征的檢查手段。在形態(tài)學(xué)上乳腺良性腫瘤表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，均勻強(qiáng)化的特征[3]，惡性腫瘤則表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整或帶毛刺、強(qiáng)化不均勻。乳腺癌CEUS呈“快速增強(qiáng)，緩慢撤退”及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化的模式，分析其原因：“快進(jìn)”可能與惡性新生血管的低阻力有關(guān)，“慢退”與腫瘤血管走形迂曲，血管滲透壓異常等病理改變有關(guān)。乳腺癌CEUS呈“高增強(qiáng)”及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后其病灶較正常乳腺組織明顯的高幅度強(qiáng)化的模式，分析其原因：與惡性腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)有關(guān)。血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，刺激血管增殖，使腫瘤血管增多，流向惡性腫塊區(qū)域的血流增多，并誘導(dǎo)畸變的新生血管，使部分區(qū)域形成動(dòng)-靜脈瘺，甚至出現(xiàn)靜脈癌栓，導(dǎo)致靜脈回流受阻，使得造影劑在病灶內(nèi)淤滯。

但是并不是所有的乳腺良、惡性病變的CEUS、MRI表現(xiàn)都是截然不同的，不管形態(tài)學(xué)上還是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)上都存在重疊現(xiàn)象，因此CEUS的特異性為75.00%，MRI診斷的特異性為81.25%。由于MRI檢查可探及腋窩腫大淋巴結(jié)，對(duì)診斷有一定的提示作用，因此二者診斷的特異性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌最早、最常見的轉(zhuǎn)移部位，并且乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)提示患者的預(yù)后[4]。多家研究已經(jīng)證實(shí)[5-6]：MRI檢查能夠整體提示、評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，可以指導(dǎo)臨床手術(shù)在進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)選擇合理的范圍，避免擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)面。有文獻(xiàn)報(bào)道，CEUS也能夠觀察淋巴結(jié)情況[7]，但此技術(shù)尚處于試驗(yàn)階段，具體診斷率不明確。

彩色多普勒血流成像無法顯示低速及低流量的血流，僅適于顯示較大的滋養(yǎng)血管(≥200 μm)。近年來的研究顯示：由于SonoVue在低機(jī)械指數(shù)下穩(wěn)定性好，因此能夠突出顯示惡性腫瘤血管特征。超聲造影時(shí)，可顯示直徑80～140 μm以上的血管，顯示乳腺癌新生血管的特征，即滋養(yǎng)血管從癌腫周圍伸入內(nèi)部，走行彎曲，無乳腺正常末梢血管那種逐漸變細(xì)的特點(diǎn)。對(duì)于早期乳腺癌，由于其病灶較小，MRI的敏感性并不高，但是CEUS能夠檢測(cè)出其內(nèi)部微血管，從而提高診斷率。因此在本研究中，CEUS的敏感性高于MRI，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

CEUS的優(yōu)勢(shì)在于：(1)可反復(fù)檢查，操作簡(jiǎn)單方便；(2)可實(shí)時(shí)觀察病灶內(nèi)血管的走形，較彩色多普勒成像更能顯示微小血管，從而提高診斷率。(3)從醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，CEUS優(yōu)于MRI檢查。由于乳腺M(fèi)RI的檢查價(jià)格較昂貴，并且要求患者較長(zhǎng)時(shí)間的禁動(dòng)，目前乳腺M(fèi)RI僅僅作為傳統(tǒng)影像學(xué)檢查的一項(xiàng)有價(jià)值的輔助檢查項(xiàng)目。

將CEUS與MRI聯(lián)合起來診斷乳腺的符合率、敏感性、特異性分別為88.89%、89.66%、87.50%，與CEUS及MRI分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，優(yōu)于二者單獨(dú)使用，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)均有上升。CEUS與MRI各有優(yōu)勢(shì)，互補(bǔ)不足，從而提高對(duì)乳腺癌的檢出率、靈敏度及特異性。MRI顯示腋窩淋巴結(jié)情況從而提高乳腺癌的診斷率，而CEUS更易檢出早期乳腺癌的小病灶。這種檢測(cè)病灶部位的差異性可體現(xiàn)兩種影像方法聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值。

[1]項(xiàng)霞青,周鋒盛,陳 俊,等.乳腺腫瘤實(shí)時(shí)超聲造影增強(qiáng)方式研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,13(1)：33-35.

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