劉日升，任少琳

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科，海南 ?？?570102)

抗菌藥物的臨床合理應用是全世界普遍關注的問題，抗菌藥物的應用一方面對感染性疾病的防控起到重大的作用，另一方面也導致細菌耐藥、二重感染及藥物不良反應等一系列問題的產生。本文通過對2010年1～12月我院非手術住院患者的抗菌藥物使用進行抽樣分析，以了解我院抗菌藥物的使用現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，為進一步規(guī)范抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 在我院2010年的13 957份非手術住院病歷中每月隨機抽取10份，共120份病歷，參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下稱《指導原則》)、《中國國家處方集》、藥品說明書等進行抗菌藥物使用合理性評價，并填寫統(tǒng)一格式的調查表，內容有：基本情況、診斷、過敏史、科別、用藥目的、用藥情況、費用、用藥前后實驗室檢查、治療結果、用藥合理性評價等。

1.2 抽樣方法 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中按出院日期調取2010年1月份的非手術患者病歷號共976個，按病歷號順序排列后，將序號從1～976按順序分配給每個病歷號；以病歷總數(shù)除以10，結果取整數(shù)位作為取樣間隔，故取樣間隔為97；取隨機數(shù)確定首份采樣病歷號的序號，將首份采樣序號加上取樣間隔作為取樣的序號，抽取相應的病歷號，以此類推，直至抽滿10個。2010年2～12月的取樣方法同上。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用率 本次調查的120例病歷中，有62例使用了抗菌藥物，使用率為51.7%。其中治療性用藥36例(58.1%)，預防性用藥26例(41.9%)。

2.2 病原學檢測率 在治療性應用抗菌藥物的36份病歷中，有16例進行病原學檢測，檢測率為44.4%，其中有6例檢出病原菌，檢出率為37.5%。

2.3 抗菌藥聯(lián)合應用情況 在62例使用抗菌藥物的病歷中，單一用藥有32例(51.6%)，兩聯(lián)用藥有26例(41.9%)，三聯(lián)用藥有4例(6.5%)。

2.4 抗菌藥使用種類 在62例使用抗菌藥物的病歷中，有22例使用含β內酰胺酶抑制劑的抗生素，使用率為35.5%，排名第1。其余種類抗菌藥物的使用情況見表1。

表1 62例抗菌藥種類使用率排名

2.5 合理性評價 在62例使用抗菌藥物的病歷中，24例抗菌藥應用評價為不合理，占38.7%，其中17例藥物選擇不當，發(fā)生率為27.4%，不合理情況見表2。

表2 62例抗菌藥物使用不合理項目發(fā)生率排名

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率 我院非手術住院患者抗菌藥物使用率為51.7%，比衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》中提出的醫(yī)院抗感染藥物應用率力爭控制在50%以下[1]的要求稍高。主要因為預防性用藥使用較多，并且部分病歷屬無預防用藥指征的不合理用藥，如：宮頸鱗狀細胞癌第一次化療后患者使用頭孢美唑鈉預防感染?！吨笇г瓌t》明確規(guī)定：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物[2]。

3.2 病原學檢測 目前我院住院患者病原學檢測送檢率偏低(44.44%)，醫(yī)師的送檢意識不強，治療感染普遍依靠經(jīng)驗用藥，并且達不到預期的治療效果時,盲目換藥，容易引起細菌的耐藥。細菌分離的陽性率較低、培養(yǎng)時間過長、標本采集不規(guī)范亦是導致送檢率低的因素之一[3]。因此，建議醫(yī)院應加大對微生物室的建設，加強宣傳和定期公布醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)；醫(yī)生在開始抗菌治療前，盡量能取樣送檢，并且注意取樣的時間和部位及取樣操作的規(guī)范，以提高檢驗結果的陽性率與準確性[4]，使臨床治療方案能得到可靠的實驗室檢測結果的支持。。

3.3 藥物選擇 由表2得知，我院藥物選擇的不合理率較高，主要為選擇起點過高，尤其是含β內酰胺酶抑劑制的抗生素使用頻率過高，有濫用之疑，如：全身多處軟組織挫傷選用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉預防感染，因軟組織挫傷主要針對G+葡萄球菌來預防感染，因此應選用1代或2代頭孢菌素類抗菌藥，而頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉主要用于治療變形桿菌、傷寒桿菌和痢疾桿菌等革蘭氏陰性桿菌所致的嚴重感染，不適于作為預防用藥使用。建議醫(yī)院應加強對含β-內酰胺酶抑劑制抗生素的應用管理，明確其用藥指征，尤其是慎重選用于預防感染，減少耐藥菌的產生。

3.4 用法用量 單次劑量過大：主要為泌尿道感染和老年患者的使用劑量過大，如：85歲的老人患社區(qū)獲得性肺炎用頭孢他啶3 g靜脈滴注，每日二次。該藥說明書提示：鑒于急性患病老年人的頭孢他啶的清除率有所減低，尤其在年齡大于80歲的患者，其每天的劑量一般不能超過3 g。給藥頻次不當：主要表現(xiàn)在預防用藥的給藥頻次過少，如：枕骨骨折并頭皮血腫使用美洛西林鈉舒巴坦鈉1.25 g每日一次靜脈滴注，該藥的消除半衰期短，應每8 h或12 h給藥一次，才能在體內保持有效的抗菌濃度，達到在一定時間內防止感染的作用。另外，許多β內酰胺類抗生素是要求每日3～4次給藥的，醫(yī)生卻擔心會給護士或患者增加不便而降低給藥頻次，如：哌拉西林他唑巴坦應每6 h或8 h給藥一次，卻改為每12 h給藥一次。用藥療程不當：主要是預防用藥時間過長，《指導原則》指出：“預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的”[2]。而醫(yī)生往往一開始用藥，就停不下來，長時間用藥易導致耐藥菌的產生和二重感染的發(fā)生。溶劑使用不當：主要表現(xiàn)為溶劑用量過大，如頭孢地嗪鈉1.0 g溶于生理鹽水250 ml中靜脈滴注，因藥物在體內的血藥濃度要超過其最低殺菌濃度(MBC)才能發(fā)揮殺菌作用，而溶劑用量過大，會導致藥物濃度過低，不能在短時間內達到有效的血藥濃度，因此應將頭孢地嗪鈉溶于40ml溶劑中，20～30 min內輸注完。

3.5 聯(lián)合用藥 我院聯(lián)合用藥的使用率為48.39%，使用較多的為婦科、重癥病區(qū)及兒科。婦科疾病多為混合感染、重癥病區(qū)多為嚴重感染，因此常常需要聯(lián)合用。兒科因患兒病原標本難以獲得等原因導致致病菌難以確定，并且兒童抵抗力較弱，疾病進展較快，因此醫(yī)生往往需要聯(lián)合用藥以擴大抗菌譜。

聯(lián)合用藥不合理性主要表現(xiàn)為：①無指征用藥。如：為預防感染而聯(lián)合用藥，《指導原則》指出：用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效[2]。②兩種同類的抗菌藥聯(lián)合使用。如：2代和3代頭孢類聯(lián)合使用，因兩者的作用靶點都在細菌的細胞壁，聯(lián)合應用會產生拮抗而降低兩藥的療效，并且可能會增加不良反應的危險性。

調查還發(fā)現(xiàn)我院抗菌藥物注射劑的使用率很高，往往整個用藥療程一直都是使用注射劑，增加了患者的經(jīng)濟負擔。建議對于口服吸收好、生物利用度高的抗菌藥物(如左氧氟沙星、甲硝唑、氟康唑等)，在使用注射劑控制感染、穩(wěn)定病情后，可更換該藥的口服制劑繼續(xù)治療至療程結束[5]。

通過對我院2010年非手術患者抗菌藥物使用情況調查結果可見，我院抗菌藥物使用基本合理，但病原學檢測、藥物選擇、用法用量、聯(lián)合用藥等方面仍存在一些問題。為了有效控制感染,防止濫用抗菌藥物、減少不良反應和避免耐藥菌株的產生,醫(yī)院應加大對抗菌藥物使用的監(jiān)管力度,對存在的不足加以改進和完善，提高醫(yī)生和藥師的專業(yè)技術水平,以促使我院抗菌藥物的使用更加合理規(guī)范。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.關于下發(fā)《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]431號2000.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.關于施行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號2004.

[3]劉小康.醫(yī)院感染病原學漏檢原因分析及對策[J].中國感染控制雜志,2004,3(4)：366,301.

[4]鄭文香,韓 斌.淺議臨床標本微生物檢驗陽性率低的原因[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2007,25(10)：110-110.

[5]黃濤陽,張應輝,黃 和.序貫療法與后續(xù)口服抗菌藥物的選擇[J].中國藥房,2010,21(10)：940-941.