黃承夸，韋 文，陸文忠，麥?zhǔn)a文，華樹良，蘇國(guó)生

(1.百色市人民醫(yī)院脊柱骨病科，廣西 百色 533000 2.南寧市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 南寧 530023)

胸腰椎結(jié)核的傳統(tǒng)外科治療方法是病灶清除植骨融合術(shù)，術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)核易復(fù)發(fā)、脊柱后凸畸形矯正不滿意[1-2]。胸腰椎結(jié)核好發(fā)于脊柱前柱和中柱，引起椎體破壞甚至塌陷，進(jìn)而發(fā)展為脊柱不穩(wěn)，隨疾病進(jìn)展引起脊柱后凸畸形，部分患者出現(xiàn)大小便失禁，甚至癱瘓。脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的常見部位，由于其部位特殊，致殘率高，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響大，治療頗為棘手。越來越多的學(xué)者提出，脊柱結(jié)核在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視脊柱生理弧度和生物力學(xué)穩(wěn)定性的重建，以糾正和降低脊柱畸形的發(fā)生率，但對(duì)于內(nèi)固定手術(shù)的方式仍然存在爭(zhēng)議。2005年1月至2010年6月我們應(yīng)用一期后路椎弓根釘內(nèi)固定矯形加前路病灶清除、鈦網(wǎng)植骨支撐融合治療胸腰段結(jié)核32例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32脊柱結(jié)核患者，男性14例，女性18例，年齡29～65歲，平均37歲，病程6個(gè)月～3.5年，平均9個(gè)月。臨床表現(xiàn)為胸腰痛、消瘦、乏力、低熱，部分患者有盜汗、貧血及神經(jīng)根癥狀。一例出現(xiàn)截癱。受累節(jié)段：胸椎結(jié)核10例(T2～10)，胸腰段結(jié)核14例(T11-L1)，腰椎結(jié)核8例(L2～5)，每例患者平均受累椎體1～3個(gè)，最多受累4個(gè)椎體。所有患者均行X線片CT和MRI檢查，表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞，椎體旁邊有膿腫形成，大部分患者有死骨形成，椎間隙明顯變窄，部分患者有脊髓受壓及后凸畸形，均明確診斷，術(shù)前影像見圖1～圖3，圖1、圖2見L1椎體下緣及L2椎體上緣椎體破壞，死骨形成，脊髓受壓。術(shù)前VAS評(píng)分[3]平均7.6分，術(shù)前脊柱后凸Cobb角平均30.4°，術(shù)前Franke1分級(jí)見表1[4]，A級(jí)1例，B級(jí) 5例，C級(jí)4例，D級(jí)16例，E級(jí)6例。

VAS是一種簡(jiǎn)單、有效、疼痛強(qiáng)度最低限值的參與測(cè)量方法，它廣泛用于臨床和研究工作中，可獲得疼痛的快速指標(biāo)，并設(shè)計(jì)了數(shù)量值。最普通的VAS有一條10 cm長(zhǎng)的橫線或豎線構(gòu)成，兩端分別標(biāo)有“無疼痛”和“嚴(yán)重的疼痛”(或類似的詞語描述語)?；颊咝枰?0 cm長(zhǎng)的線上標(biāo)出其正在感覺到的疼痛強(qiáng)度相對(duì)應(yīng)的點(diǎn)。從VAS低端到患者標(biāo)出點(diǎn)的厘米距離就作為疼痛嚴(yán)重性的數(shù)量指標(biāo)(無痛為“0”cm評(píng)分為0分；最嚴(yán)重的劇痛為“10”cm評(píng)為分10分)，見表1。

圖1 術(shù)前腰椎側(cè)位片

圖2 術(shù)前腰椎正位片

圖3 術(shù)前胸部正位片

圖4 術(shù)后腰椎側(cè)位片

圖5 術(shù)后腰椎正位片

表1 Bradford和McBride截癱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2 術(shù)前治療和手術(shù)治療 術(shù)前治療：入院常規(guī)檢查，排除活動(dòng)性肺結(jié)核，給予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，臥床休息。常規(guī)用異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療2～3周。檢查血沉＜40 mm/h，糾正貧血，如全身狀況允許、肝腎及心肺功能正常下，再行一期后路矯形椎弓根釘內(nèi)固定、前路病灶清除、鈦網(wǎng)植骨支撐融合方式進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療步驟：患者先取俯臥位，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)分析，確定顯露病椎及上下正常椎體，以病變椎體為中心，做一正中縱形切口，充分暴露病椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及上下正常椎體，在C型臂X線機(jī)協(xié)助下，跨病椎1～2椎體置入椎弓根釘，利用兩根長(zhǎng)度合適的縱棒預(yù)彎適合前凸，然后應(yīng)用椎體撐開器矯正脊柱后凸畸形，切除病椎椎體棘突，然后將切除的正常骨頭進(jìn)行植骨，放置引流管，縫合肌筋膜，關(guān)閉無菌切口。再取側(cè)臥位，根據(jù)病變情況采用右側(cè)或左側(cè)臥位，一般取膿腫較多側(cè)入路，一般胸椎結(jié)核采用胸膜外入路，胸腰段取經(jīng)胸腹膜后入路，腰椎病變?nèi)∧I切口經(jīng)腹膜后入路，下腰椎采用倒“8”字切口，腹膜外入路。切除與病椎相連的肋骨，以擴(kuò)大手術(shù)視野，徹底吸干凈膿液、刮除病變的壞死組織。取肋骨或髂骨作為椎間植骨材料，將骨用骨刀切除病變的椎體，顯露健康骨的外觀，根據(jù)骨缺損的大小及高度選擇鈦網(wǎng)的大小及高度，弄成顆粒狀并填充鈦網(wǎng)。反復(fù)沖洗創(chuàng)面，椎間用鈦網(wǎng)植骨支撐融合。病灶內(nèi)放入鏈霉素2.0 g，放置引流后，關(guān)閉切口。經(jīng)胸的放置胸腔閉式引流管，術(shù)后影像結(jié)果見圖4、圖5，術(shù)后病灶已清除，內(nèi)固定位置好。手術(shù)時(shí)間180～250 min，平均200 min，術(shù)中出血量為350～1 100 m，平均450 ml。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床3～4周，進(jìn)行四肢及腰背肌鍛煉，術(shù)后3～4周在外支具固定保護(hù)下負(fù)重站立訓(xùn)練。術(shù)后行規(guī)則抗結(jié)核治療18～30個(gè)月。術(shù)后拔除引流管后第復(fù)查胸腰椎正側(cè)位片，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功、血沉，觀察傷口愈合情況，注意測(cè)量術(shù)前、術(shù)后與隨訪時(shí)后凸角度、植骨融合、神經(jīng)癥狀恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間180～250 min，平均200 min，術(shù)中出血量為350～1 100 ml，平均450 ml。無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。32例手術(shù)切口及引流管口切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后隨訪14～40個(gè)月(平均24個(gè)月)，全部患者均達(dá)到植骨融合，術(shù)后Cobb角平均為19.4°，除1例局部結(jié)核復(fù)發(fā)外，余31例均治愈。腰背疼痛癥狀明顯改善，VAS評(píng)分為2.7分。Frankel分級(jí)除1例A級(jí)、3例D級(jí)外，其余均為E級(jí)，神經(jīng)功能改善明顯。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 ①診斷明確且無其他部位的活動(dòng)性病灶，有明顯的死骨或伴有冷膿腫形成。②有神經(jīng)即脊髓和神經(jīng)根壓迫者。③脊柱后凸畸形明顯，有潛在神經(jīng)壓迫者。④排除心、肺、肝、腎禁忌證。本組病例21例伴有明顯體重減輕、消瘦、低熱，16例椎體明顯破壞，有死骨形成以及椎旁有寒性膿腫形成，9例有明顯后凸畸形。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 明確診斷后，應(yīng)立即進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療2～3周，使得結(jié)核病灶處于靜止或相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。貧血、低蛋白血癥的患者，需糾正貧血、低蛋白血癥等狀況，血沉＜40 mm/h，血紅蛋白(Hb)＞100 g/L。對(duì)于活動(dòng)性脊柱結(jié)核，應(yīng)在聯(lián)合化療2～3周，患者病情得到控制、患者全身消耗癥狀得到改善、病灶界限較清晰、結(jié)核中毒癥狀改善、膿腫未破潰之前、死骨游離之后，血沉控制在40 mm/h以下再行手術(shù)。

3.3 胸腰椎前后聯(lián)合入路的優(yōu)點(diǎn) 脊柱結(jié)核傳統(tǒng)的方法是前路病灶清除，椎管減壓，肋骨或髂骨植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)。Jin等[1]和張強(qiáng)等[2]認(rèn)為由于結(jié)核桿菌對(duì)其粘附能力較弱，不銹鋼或鐵質(zhì)內(nèi)固定材料不影響藥物和人體免疫機(jī)制對(duì)它發(fā)揮作用，且在脊柱穩(wěn)定和矯正畸形方面，前路內(nèi)固定相比后路更有效。但大量文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)方法使后方畸形得不到矯正或矯正不佳，病灶不能徹底清除，且臥床時(shí)間久[5-8]。目前一期后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除、鈦網(wǎng)植骨支撐融合治療胸腰段結(jié)核已取得較好臨床療效，且較傳統(tǒng)手術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)：(1)前后聯(lián)合入路手術(shù)可充分暴露椎體，病灶獲得徹底清除，椎管充分減壓。Sundaraj等[5]應(yīng)用前路病灶清除加后路內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，有效矯正畸形，患者疼痛明顯緩解，功能恢復(fù)滿意。本組患者疼痛評(píng)分，F(xiàn)rankel分級(jí)。(2)胡朝暉等[6]采用傳統(tǒng)一期前路手術(shù)，療效較好，但為使骨塊愈合，患者需長(zhǎng)期臥床，造成生活質(zhì)量下降，易發(fā)生并發(fā)癥。椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)目前廣泛應(yīng)用于脊柱外科，其優(yōu)勢(shì)為三柱固定強(qiáng)，可復(fù)位并矯正畸形。前后聯(lián)合入路手術(shù)后的患者，由于后路椎弓根釘內(nèi)固定，使其脊柱三柱均得到生物力學(xué)上的支撐，可使脊柱穩(wěn)定，減壓徹底，不干擾病灶，患者可早期下床活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，如肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等，同時(shí)可縮短住院時(shí)間，減輕患者痛苦，加快病情恢復(fù)。(3)Chen等[5]報(bào)道前后聯(lián)合入路手術(shù)，前路植骨后路內(nèi)固定治療胸腰椎脊柱結(jié)核，僅6.5%患者術(shù)后發(fā)生植骨塊相關(guān)并發(fā)癥。本組患者均先行后路椎弓根固定，再行前路減壓、病灶清除、植骨融合，此手術(shù)方式可有效降低術(shù)后感染幾率，脊柱穩(wěn)定后病灶清除植骨，可減少因術(shù)中體位改變?cè)斐傻闹补菈K移位的可能性。本組32例患者除1例復(fù)發(fā)外，余31例均治愈，未發(fā)生內(nèi)固定感染和鈦網(wǎng)骨塊移位等并發(fā)癥。因此，后路內(nèi)固定可有效防止鈦網(wǎng)骨塊脫落，塌陷和吸收，降低內(nèi)固定感染幾率，改善植骨患者預(yù)后。⑷前后聯(lián)合入路手術(shù)可在前路清除病灶的基礎(chǔ)上，矯正后凸畸形，恢復(fù)椎體高度，使脊柱獲得牢固穩(wěn)定。本組患者32例，術(shù)前術(shù)后矯正角度11°，椎體高度恢復(fù)10.1 mm。

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