米 慧，王志娟，秦學(xué)祥，雷文卿，張松美

（1.云南省腎臟病醫(yī)院血液凈化中心，云南 昆明 650034；2.重慶市黔江區(qū)民族醫(yī)院醫(yī)教部，重慶 409000)

隨著血液透析(血透)技術(shù)的不斷進(jìn)步，為血透患者建立方便、快捷的血管通路已成為現(xiàn)實(shí)。由于能有效地保護(hù)患者血管資源，中心靜脈置管(CVT)已取代動靜脈外瘺成為臨時血管通路的主要模式。常見穿刺部位有股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈[1-2]，而臨床上應(yīng)用鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)進(jìn)行血液透析治療較為多見[3]，但鎖骨下靜脈穿刺有要求技術(shù)較高，并發(fā)癥較多且較嚴(yán)重，針對此特點(diǎn)。我院對436例患者采用改良的鎖骨下靜脈穿刺置管的方法應(yīng)用于血液透析治療中，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了滿意的效果。現(xiàn)對其臨床效果與傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈血透效果進(jìn)行比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月我院血液凈化中心使用鎖骨下靜脈置管進(jìn)行血透的患者共436例，我們將使用改良的鎖骨下靜脈雙腔導(dǎo)管置管患者227例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，其中男102例，女125例，年齡(41.3±7.6)歲；傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈雙腔導(dǎo)管置管患者209例設(shè)為對照組，其中男98例，女111例，年齡(43.6±6.1)歲。兩組患者在年齡、性別等資料在置管前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究主要比較兩組患者采用不同穿刺方法置管的成功率、保留時間、血流量、誤穿動脈、感染、堵管，出血，血?dú)庑?、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前物品準(zhǔn)備 艾貝爾一次性無菌血液透析導(dǎo)管1套(附件規(guī)格：11.5Fr-16cm量：A：261ml/min，V：239 ml/min)，2%利多卡因5 ml/100 mg，肝素12 500 μ/L支，生理鹽水100 ml/瓶絡(luò)合碘。

1.2.2 改進(jìn)的右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的方法與技巧 改進(jìn)的置管方法在穿刺點(diǎn)、穿刺方向、操作手勢及置管長度等方面都有一定的規(guī)律，并根據(jù)患者體型及胸廓發(fā)育情況及皮下脂肪的厚薄來調(diào)節(jié)穿刺的角度和深度。方法技巧如下：①體位：去枕平臥位，肩下墊小枕，頭頸稍微向右側(cè)靠攏并轉(zhuǎn)向左側(cè)，可以使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的夾角變小，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。②穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)在胸鎖關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志定點(diǎn)鎖骨中外1/3與第一肋間處。③穿刺方向：以左手拇指下壓針體，食指輕按右側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨的夾角上緣處，沿著(拇指和食指)兩點(diǎn)成一直線的方向進(jìn)針，同時必須緊貼鎖骨下行進(jìn)針。④穿刺成功后，左手固定針體，右手緩慢送入導(dǎo)絲；如果導(dǎo)絲送入不順利，可稍微旋轉(zhuǎn)針體，使針口斜面朝心臟方向或針體稍微退出，再置入導(dǎo)絲，切勿強(qiáng)行插入，避免損傷血管和神經(jīng)。⑤在送入導(dǎo)絲時，應(yīng)觀察頸側(cè)是否有異樣的活動突起，如果導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，患者會有耳后疼痛感，在頸側(cè)可觸摸到導(dǎo)絲在其內(nèi)移動感，消瘦的患者更明顯；此時應(yīng)緩慢退出導(dǎo)絲，盡量使患者頸向穿刺側(cè)靠攏，食指壓迫胸鎖乳突肌上緣處，逐漸送入導(dǎo)絲至上腔靜脈內(nèi)。⑥沿導(dǎo)絲擴(kuò)張周圍組織以皮下松弛為度，不宜擴(kuò)張過深。置入中心靜脈導(dǎo)管，深度為12～16 cm，退出導(dǎo)絲，接上肝素帽，固定導(dǎo)管，用2%的碘酒再消毒穿刺點(diǎn)，用一次性3 M薄黏膜封閉。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管的成功率 實(shí)驗(yàn)組227例患者首選改良的方法行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，其中220例為一次性置管成功，占97.7%，5例第二次行右鎖骨下靜脈穿刺置管成功，穿刺總成功率為99.1%，另有2例因右側(cè)穿刺過程均無探及血管而改穿左側(cè)鎖骨下靜脈。對照組209例患者首選傳統(tǒng)方式行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，其中168例為一次性置管成功，占80.4%；17例第二次行右鎖骨下靜脈穿刺置管成功，穿刺總成功率為88.5%，另有18例因右側(cè)穿刺過程均無探及血管而改穿左側(cè)鎖骨下靜脈，6例經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺置管成功。2組穿刺成功率比較，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.81，P＜0.01)。

2.2 兩組置管后的保留時間、血流量、KT/V值比較 兩組置管后的保留時間、血流量、KT/V值比較，t值分別為0.50、0.92、1.00，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組置管后的保留時間、血流量、KT/V值比較(±s)

表1 兩組置管后的保留時間、血流量、KT/V值比較(±s)

項目保留時間(min)血流量(ml)KT/V值實(shí)驗(yàn)組136.2±25.3 183.5±21.4 1.1±0.3對照組134.8±28.1 181.3±23.8 1.0±0.4 t值0.50 0.92 1.00 P＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩種穿刺方法置管的并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組227例應(yīng)用改良鎖骨下靜脈穿刺置管共發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥23例次(10.1%)，對照組209例應(yīng)用傳統(tǒng)鎖骨下靜脈穿刺置管共發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥45例次(21.5%)，兩種穿刺方法置管并發(fā)癥比較情況見表2。實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于對照組(χ2=10.74，P＜0.01)。

表2 兩組方法置管并發(fā)癥情況比較[例，(%)]

3 討論

建立和維持一個良好的血管通路，是保證血液透析順利進(jìn)行的必需條件，血管通路是以血液透析維持生命的終末期腎衰患者的生命線，對透析效果和患者長期成活有重要影響。一般分為兩類，即臨時性血管通路和永久性血管通路[4]。1961年Shaldon等首次進(jìn)行動、靜脈置管，建立血液透析的血管通路。目前經(jīng)皮中心靜脈留置導(dǎo)管法應(yīng)用越來越廣泛，特別是用于建立臨時性的血管通路。鎖骨下靜脈穿刺置管行血液透析有舒適、留置時間長、容易固定、部位清潔等優(yōu)勢，是臨床上較為常用的方法[5]。但鎖骨下靜脈穿刺置管具有技術(shù)要求高、可能發(fā)生致命性并發(fā)癥等特點(diǎn)，筆者通過兩組鎖骨下靜脈穿刺置管觀察發(fā)現(xiàn)，改良的鎖骨下靜脈穿刺操作方法存在以下優(yōu)點(diǎn)：(1)實(shí)驗(yàn)組穿刺點(diǎn)為鎖骨中外1/3與第一肋骨處，而傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺操作方法(醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī))中穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋間交界處[6]，實(shí)驗(yàn)組方法可避免第一前肋與鎖骨之間形成夾角過小，導(dǎo)致穿刺角度增大而引起誤穿動脈和發(fā)生血?dú)庑?。使穿刺成功率明顯提高，并發(fā)癥明顯減少。(2)穿刺方向?qū)⒃瓉磲樇庵赶蛐劓i關(guān)節(jié)后上角，改為指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上1 cm處，這樣可使針尖遠(yuǎn)離肺尖胸膜，從而減少氣胸并發(fā)癥的發(fā)生。(3)將穿刺針進(jìn)入鎖骨下后再往前進(jìn)0.5～1.5 cm回抽，改為穿刺針進(jìn)入鎖骨下后使針?biāo)ㄍ聣?，使針尖向上，一定要貼近鎖骨進(jìn)行，這樣才不易誤穿動脈及穿破胸膜出現(xiàn)氣胸，況且鎖骨下靜脈直徑較粗，足以使空針斜面全部進(jìn)入血管，保證鎖骨下靜脈穿刺的成功。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組置管成功率為99.1%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.81，P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)組置管發(fā)生的總并發(fā)癥發(fā)生率為10.1%，也明顯低于對照組(χ2=10.74，P＜0.01)。但在置管的留置時間、血流量、KT/V值比較上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組在透析效果上無可比性。

改良的鎖骨下中心靜脈置管操作方法簡單、方便、成功率高、并發(fā)癥少、行血液透析有舒適、留置時間長、容易固定、部位清潔、不易感染等優(yōu)勢。

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