陳海山，龍權(quán)生，黃戈平，廖佩嬋，吳淑清

(江門新會會城醫(yī)院新生兒科，廣東 江門 529100)

新生兒高膽紅素血癥可引起核黃疸，危及生命，即使幸存，往往留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(如智力落后、手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽覺障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全等)。對新生兒高膽紅素血癥必須及早處理，以防止其發(fā)展成核黃疸[1]。我院新生兒科2004年7月至2010年11月應(yīng)用外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)同步換血治療12例新生兒高膽紅素血癥，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 該12例患兒均為我院新生兒科住院患兒，其中男5例，女7例；入院年齡為生后12 h～2 d；胎齡34～41周；體重2.2～3.5 kg；換血時(shí)間為生后1～13 d；其中G-6-PD缺乏癥3例，新生兒溶血病(ABO血型不合)2例，核黃疸(警告期)1例，敗血癥1例，新生兒窒息1例，新生兒肺炎1例新生兒臍炎2例。

1.2 方法

1.2.1 換血指征 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒組制定的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案[2]給予換血。

1.2.2 血源準(zhǔn)備 均采用“O”型懸浮紅細(xì)胞及“AB”型血漿混合液，換血量為150～180 ml/kg。

1.2.3 換血途徑 選用手背、大隱、足背、前額、橈靜脈作為輸血及輸液途徑，選擇橈、肘正中、手背動(dòng)脈作為排血通道。

1.2.4 換血方法 換血前、后各暫停喂奶一次，換血前給予雙面藍(lán)光照射，糾正酸中毒，靜脈滴注白蛋白(其中3例)，鎮(zhèn)靜治療。換血開始時(shí)，將患兒放置于輻射搶救臺，取仰臥位，密切觀察患兒膚色、呼吸、體溫，多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度及心率，微量泵或輸液泵控制紅細(xì)胞和血漿混合液的輸入速度。外周動(dòng)脈穿刺成功后，排血端的動(dòng)脈留置針連接1個(gè)三通管，三通管的一端與肝素液(每100 ml生理鹽水含肝素鈉625 U)連接，另一端與排血管連接(取平時(shí)輸液管滴壺下段自制而成)，排血管則與輻射搶救臺下方放置的標(biāo)有刻度廢血瓶連接，讓動(dòng)脈血自然滴出，并通過排血管中的流速調(diào)節(jié)器(取平時(shí)輸液管下段的流速調(diào)節(jié)器)控制流出血的滴速(20滴＝1 ml)，肝素液則由微量泵以30 ml/h速度輸入排血管，防止血塊堵管，然后根據(jù)排血管中流出混有肝素液的血液速度，減去30 ml/h，計(jì)算入血速度，量出為入。此外，每換出100 ml血液輸入10%葡萄糖酸鈣1～2 ml，整個(gè)過程持續(xù)1.5～3 h，總換血量為150～180 ml/kg。在換血過程中，每5 min記錄1次排血量、入血量、排血速度、入血速度，并注意低血糖、低血鈣、心衰、呼吸暫停的出現(xiàn)。換血后隨即復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、膽紅素、葡萄糖及電解質(zhì)，繼續(xù)密切監(jiān)測心率、呼吸、體溫、膚色、經(jīng)皮血氧飽和度、血壓、吸吮、精神、四肢肌張力、擁抱反射等。在操作過程中需注意保持出血通道的通暢，所以，外周動(dòng)脈穿刺成功后，先以肝素液1 ml/h輸入動(dòng)脈防止血塊堵塞，換血中，出血速度不能過慢，保持 80～100 滴/min(相當(dāng)于240～300 ml/h)，若滴血停止，需及時(shí)使用注射器抽吸部分動(dòng)脈血和血塊，待排血管通暢后，繼續(xù)讓動(dòng)脈血自然滴出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 換血前后血清膽紅素的比較 換血后血清總膽紅素、間接膽紅素顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，直接膽紅素下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 換血前后血膽紅素比較(μmol/L，±s)

表1 換血前后血膽紅素比較(μmol/L，±s)

項(xiàng)目 總膽紅素 間接膽紅素 直接膽紅素?fù)Q血前換血后換出率(%)t值P值450.23±140.28 175.99±50.87 61 9.164＜0.01 433.01±131.16 164.68±46.49 62 9.442＜0.01 17.19±11.17 11.37±5.09 34 2.767＜0.05

2.2 換血前后血常規(guī)、血生化的比較 換血后白細(xì)胞、血小板下降(P＜0.01)，血鉀下降(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血糖升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，血紅蛋白、尿素氮、肌酐、鈉、氯、鈣差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 換血前后血常規(guī)和血生化的比較(±s)

表2 換血前后血常規(guī)和血生化的比較(±s)

項(xiàng)目 換血前 換血后t值P值白細(xì)胞(×109)紅細(xì)胞(×1012)血紅蛋白(g/L)血小板(×109)糖(mmol/L)尿素氮(mmol/L)肌酐(μmol/L)鈉(mmol/L)鉀(mmol/L)氯(mmol/L)鈣(mmol/L)14.17±4.26 4.25±0.62 154.67±14.44 323.17±113.64 3.49±1.03 2.56±0.84 27.48±15.34 136.93±3.75 4.96±0.76 102.88±4.61 2.49±0.15 7.80±2.44 4.06±0.80 145.5±17.02 150.17±58.67 7.39±2.23 2.49±0.70 34.62±15.98 136.57±4.30 3.88±0.73 99.76±6.76 2.51±0.04 4.448 0.71 2.18 7.806-6.872 0.249-1.501 0.47 3.049 2.072-0.319＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸 本組12例患兒經(jīng)換血治療后，黃疸均明顯消退，換血后繼續(xù)給予藍(lán)光治療，無需2次換血，其中1例吮奶少，反應(yīng)低下核黃疸(警告期)癥狀患兒，經(jīng)治療后癥狀消失，所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱和出血傾向，均能治愈出院。

3 討論

新生兒黃疸是新生兒常見的臨床現(xiàn)象。生理性黃疸對新生兒無不良影響，無需處理，而病理性黃疸甚至核黃疸對新生兒影響較大，輕者聽力和智力損害，嚴(yán)重者可危及生命，即使經(jīng)治療后能幸存，亦常留有嚴(yán)重的后遺癥。換血療法是目前降低血清膽紅素濃度最快、最有效的方法之一。換血療法能快速地清除血中游離膽紅素，致敏紅細(xì)胞及抗體等，降低膽紅素腦病的發(fā)生[3]。以往，Diamond氏法是換血的主要方法，該法需行臍靜脈插管或臍靜脈切開術(shù)，且在手術(shù)室與外科合作下進(jìn)行，同時(shí)該法存在管道死腔，舊血換出率低，換血時(shí)間較長，增加感染機(jī)會，注射器抽與吸不同步，血壓波動(dòng)大，影響組織器官灌注，危險(xiǎn)性較大等缺陷[4]。本文采用外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)同步換血，穿刺選用外周動(dòng)靜脈，穿刺成功率高，換血時(shí)，使用微量泵或輸液泵控制輸血量及速度，出血?jiǎng)t通過流速調(diào)節(jié)器控制出血速度，讓動(dòng)脈血自然流出，出血和入血同時(shí)進(jìn)行。根據(jù)出血速度控制入血速度，量出為入，操作簡便，成功率高，同時(shí)減少血壓波動(dòng)及感染機(jī)會。本組資料表明：換血后血清膽紅素能明顯下降，尤其是總膽紅素及間接膽紅素，換出率達(dá)61%及62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；而換血后白細(xì)胞和血小板均有下降(P＜0.01)，考慮與所輸注血制品中白細(xì)胞和血小板含量減少有關(guān)；血糖升高，則考慮與所使用紅細(xì)胞中的保養(yǎng)液含糖濃度較高(每100 ml保養(yǎng)液含葡萄糖3.19 g)及換血時(shí)患兒處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。換血后次日復(fù)查血糖均下降至正常范圍，血鉀雖有下降，但平均值在正常范圍。換血前后紅細(xì)胞、血紅蛋白、尿素氮、肌酐、鈉、氯、鈣的變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)同步換血術(shù)操作簡便，療效顯著，值得推廣。但是，換血治療存在術(shù)后感染及繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格掌握換血指征，密切監(jiān)測術(shù)后血常規(guī)和血生化的改變，并注意預(yù)防術(shù)后感染和出血的發(fā)生。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：304.

[2]中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組.全國新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要(附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案)[J].中華兒科雜志,2001,39(3)：185-187.

[3]王麗婷.外周動(dòng)靜脈非等量換血療法治療重癥新生兒高膽紅素血癥58例[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(9)：1275-1276.

[4]劉洪軍,閔 紅,周曉麗,等.換血療法在新生兒高膽紅素血癥中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2007,28(2)：95-97.