楊文靜

(武漢市六醫(yī)院婦產(chǎn)科 武漢 430015)

宮外孕是婦科常見的急腹癥之一,是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。其發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。據(jù)報(bào)道,美國的發(fā)生率在近25年內(nèi)增加了近6倍[2]。過去,宮外孕的治療多需急診手術(shù)。隨著陰道B超、血清放免β-HCG檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展,宮外孕的早期診斷率明顯提高,其藥物治愈率也不斷提高,減輕了患者的創(chuàng)傷及治療費(fèi)用。保守治療在一定范圍內(nèi)已取代了手術(shù)治療[3]。為提高保守治療成功率,降低藥物副作用,本文對(duì)米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療宮外孕進(jìn)行了療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)停經(jīng)史、腹痛或下腹墜脹、陰道反復(fù)或持續(xù)出血史;超聲檢查提示宮內(nèi)無妊娠跡象,附件區(qū)見包塊或“雙環(huán)征”;血、尿絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性,即確診宮外孕[4]。

1.2 保守治療指征

患者一般情況好,生命體征穩(wěn)定,無貧血貌,血β-HCG<10 000U／L,陰道超聲提示輸卵管包塊<5cm,無心管搏動(dòng),無肝腎功能障礙及血象異常,患者無藥物治療的禁忌,取得患者及家屬知情同意并簽字。統(tǒng)計(jì)我科2007年7月至2011年2月收治的宮外孕病例,符合以上條件者共109例,年齡17～45歲,平均26.4歲。

1.3 方法

回顧分析此109例病例,根據(jù)藥物治療方案,分為A組(甲氨蝶呤MTX組)和B組(甲氨蝶呤MTX+米非司酮RU486)。A組MTX按50mg/m2,肌肉注射×1d,共53例。B組MTX按50mg/m2,肌肉注射×1d,同時(shí)口服RU486,50mg/d×3d,服藥前后2h禁食禁飲,共56例。

1.4 治療標(biāo)準(zhǔn)注

治療期間觀察血壓、腹痛及陰道出血情況。治療成功:第4～7天測(cè)血β-HCG下降幅度>15%,腹痛減輕或消失,陰道超聲監(jiān)測(cè)包塊無增大或未見血管搏動(dòng)。治療失敗:血β-HCG第4～7d下降幅度<15%或第2個(gè)療程追加MTX或治療期間出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)中轉(zhuǎn)手術(shù)均視為失敗。

表1 2組宮外孕患者治療效果(例)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

入院時(shí)各組在年齡、停經(jīng)、陰道流血、腹痛天數(shù)、血紅蛋白、住院時(shí)間、血β-HCG、包塊大小和盆腔積液量各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 轉(zhuǎn)歸

A組53例成功33例,失敗20例,成功率62.3%。B組56例成功47例,失敗9例,成功率83.9%。2組成功率相比,χ2值為10.51,P<0.01,說明2組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示MTX配伍RU486可以提高宮外孕保守治療療效(表1)。

3 討論

受精卵在宮腔以外的部位著床發(fā)育,稱為宮外孕,其中以輸卵管妊娠最為常見,其造成的死亡約占妊娠死亡率的1/10。宮外孕一般多發(fā)生在輸卵管發(fā)育不良或畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔內(nèi)節(jié)育環(huán)、盆腔腫物、輸卵管結(jié)扎后再通、人工助孕以及有宮外孕病史的婦女[5]。其危險(xiǎn)在于異位的胚胎或滋養(yǎng)細(xì)胞存活,種植于輸卵管粘膜,直接侵蝕或穿透輸卵管壁,致輸卵管妊娠破裂;或與輸卵管壁剝離,掉入管腔刺激輸卵管逆蠕動(dòng),發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn),造成腹腔內(nèi)急性出血,引起休克,直接危及患者的生命安全。另外,宮外孕所引起的輸卵管性不孕日益受到關(guān)注,相當(dāng)一部分患者未生育或要求再生育而強(qiáng)烈要求保守治療。故藥物保守治療宮外孕成功的關(guān)鍵是殺死異位存活胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞。

MTX為葉酸類抗代謝藥,是一種抗腫瘤藥,但其治療宮外孕的劑量遠(yuǎn)小于治療腫瘤的化療量,是目前公認(rèn)治療宮外孕的首選藥物[3]。它通過與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶結(jié)合,使其失去活性,間接抑制碳基團(tuán)代謝,阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸,導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,從而干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成,抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生,使胚胎壞死、脫落,以起到殺死胚胎的作用。MTX給藥途徑可選用口服、局部用藥、肌肉注射及靜脈注射等,臨床常用后兩種方法。MTX肌肉注射后lh,血藥濃度可達(dá)峰值,24～48h可降至峰底。MTX最常見的不良反應(yīng)為口腔潰瘍及消化道癥狀,皮疹,肝腎功能損害。骨髓抑制少見,但為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

米非司酮是炔諾酮衍生物,屬孕激素拮抗劑,主要作用于子宮內(nèi)膜,在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭受體,產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用,從而使脫膜和絨毛組織發(fā)生變性、水腫、出血、壞死,引起蛻膜與絨毛膜的分離。另外米非司酮還可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖,促迸滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡,促使黃體生成激素(LH)降低,黃體溶解,繼而導(dǎo)致依賴孕酮發(fā)育的胚胎死亡,并刺激內(nèi)源性前列腺素釋放,進(jìn)而增強(qiáng)子宮肌層活動(dòng)及宮頸成熟,使壞死胚胎游離排出[6]。從而達(dá)到終止妊娠的目的。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,單一使用一種藥物保守治療宮外孕,都存在著一定的局限性,聯(lián)合用藥,可起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。本研究中,聯(lián)合應(yīng)用MTX和米非司酮治療宮外孕,臨床有效率為83.9%,明顯高于單用MTX組(62.3%),差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與相關(guān)報(bào)道一致。其療效確切,治愈率高,痛苦小,不良反應(yīng)少,容易得到患者的認(rèn)可和配合。但對(duì)于血β-HCG值較高的患者在治療期間隨時(shí)可能發(fā)生異位妊娠破裂、內(nèi)出血等危象。故建議住院用藥,用藥期間應(yīng)絕對(duì)臥床休息,保持大便通暢,密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化,注意患者的主訴,同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。對(duì)治療有效但未痊愈的患者可以出院修養(yǎng),但要密切隨訪血β-HCG變化,以防發(fā)生持續(xù)性官外孕。

綜上所述甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠療效確切,治愈率高,副作用少。值得臨床推廣應(yīng)用。

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[5]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[6]段麗芹,馬愛琴.宮外孕保守治療42例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(11):77～78.