洪琛

(婁底市婁星區(qū)婦幼保健院 湖南婁底 417000)

婦科的腹腔鏡手術(shù)是術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小,并且較受患者歡迎的婦科手術(shù)方法。但是對于腹腔鏡手術(shù)的麻醉手段,目前臨床常用2種較為流行的麻醉方法:全麻下進行婦科腹腔鏡術(shù)以及硬膜外麻下進行婦科腹腔鏡術(shù)。因為2種麻醉方法的不同,在術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥較多,可能會影響到患者的術(shù)中安全以及術(shù)后康復(fù)。怎樣選擇手術(shù)中麻醉較為安全、手術(shù)后并發(fā)癥較小,患者康復(fù)較快的麻醉方法,一直是臨床治療中麻醉方面發(fā)展與研究的目標和方向。長久以來我院選用靜脈輔助用藥以及硬膜外麻醉來對抗手術(shù)中的并發(fā)癥,并且患者在手術(shù)后會盡快得到康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2009年1月至2010年1月期間收治的90例行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者,35例患者年齡在21～32歲之間,23例患者年齡在33～40歲之間,32例患者年齡在41～56歲之間。56例擇期手術(shù),34例急診手術(shù)。其中行子宮肌瘤的全宮切除術(shù)患者19例,行子宮肌瘤的剔出術(shù)患者22例,行卵巢腫瘤的切除術(shù)患者24例,行輸卵管妊娠后單側(cè)輸卵管的切除術(shù)患者25例。患者進行的輔助檢查有:胸片,90例患者的心肺均未見異常。血常規(guī)檢查,90例患者的凝血功能均正常,血紅蛋白44例患者110～130g/L,46例患者85～100g/L。肺功能的檢查,90例患者的肺功能均處于正常范圍。心電圖,81例患者的心電圖正常,3例患者出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯,2例患者出現(xiàn)偶發(fā)性窒性早搏,4例患者出現(xiàn)左束支前分枝傳導(dǎo)阻滯。血壓,除急診的34例患者出現(xiàn)波動較大以外,擇期手術(shù)的56例患者血壓均在正常范圍內(nèi)。心率,均在70～105次/min之間。

表1 全麻組與硬膜外麻醉組麻醉比較情況

表2 全麻組與硬膜外麻醉組血氣、呼吸變化情況(±s)

表2 全麻組與硬膜外麻醉組血氣、呼吸變化情況(±s)

注:P<0.05

組別 潮氣量 呼吸次數(shù) 呼吸抑制 PO2 PCO2 pH SPO2(%)全麻硬膜外麻500 300～400 15 20～25 04 96.12±3.14 86.24±5.98 39.98±2.64 50.12±2.97 7.21±0.05 7.03±0.2 92～100 81～93

表3 全麻組與硬膜外麻組手術(shù)后情況(±s)

表3 全麻組與硬膜外麻組手術(shù)后情況(±s)

注:P<0.05

組別 清醒(h)惡心嘔吐 咽喉痛 聲音沙啞 呼吸道肺部感染 住院天數(shù)全麻組硬膜外麻組8.24±2.54 0.54±0.25 12 2 23 0 12 0 12 0 9.12±1.26 5.26±1.27

1.2 分組

將以上所選的90例患者隨機分為2組,每組有患者45例。2組患者分別選擇硬膜外麻醉下腹腔鏡手術(shù)以及全麻下腹腔鏡手術(shù)。

1.3 方法

2組患者在麻醉前30min時均進行0.5mg阿托品和0.1g苯巴比妥鈉肌注,進入手術(shù)室以后進行乳酸鈉林格液靜脈輸注。全麻組患者使用5pg/kg芬太尼、0.3mg/kg乙咪酯、0.1mg/kg維庫溴銨誘導(dǎo)以后進行氣管插管術(shù),維持吸入1%異氟烷,間斷靜注維庫溴銨和芬太尼。硬膜外麻醉組患者的穿刺點選擇在L3～L4之間。硬膜外穿刺,全部采取頭端置管,硬膜外麻醉用藥為15～20mL0.25%的丁卡因混合液與1%的利多卡因,阻滯平面應(yīng)控制為胸6以下。麻醉的輔助用藥包括患者進行腹部消毒時給予的50mg哌替啶、氣腹之前給予的30mg氯胺酮,2.5mg氟哌利多,與此同時泵入30～50mL/h的丙泊酚,待注氣完畢以后泵入10～20mL/h的丙泊酚從而維持至放氣腹,手術(shù)中觀察患者的睡眠深淺程度,以調(diào)整丙泊酚的入量,使患者保持安靜直至手術(shù)完畢,手術(shù)進行的過程當中給予面罩吸氧。自動氣腹機應(yīng)以1～2L/min的流量向患者腹內(nèi)充入CO2,腹壓維持標準為12～14mmHg。

1.4 觀察項目

(1)觀察患者的麻醉效果以及手術(shù)中的情況變化;(2)觀察脈搏、血壓、氧飽和度、心電圖的變化情況;(3)觀察比較血氣分析;(4)觀察患者的體位對于麻醉效果以及手術(shù)的影響。比較手術(shù)后的并發(fā)癥及患者的住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有收集到的數(shù)據(jù)均按照統(tǒng)計學(xué)進行處理,并且使用t檢驗,其P值<0.05,差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2組患者的麻醉狀況比較結(jié)果見表1。1組患者的呼吸情況比較結(jié)果見表2。1組患者的術(shù)后情況比較結(jié)果見表3。

2組患者的脈搏、心電圖變化情況、血壓均無顯著性差異。且1組患者的心電圖、脈搏、血壓在手術(shù)中均較為平穩(wěn),沒有大的波動情況,硬膜外麻組與全麻組術(shù)中采取的體位均為頭低腳高。這種體位可以引起患者消化道的內(nèi)容物發(fā)生反流而誤吸入呼吸道,全麻組患者并無發(fā)生。硬膜外麻組患者有少數(shù)的嘔吐及惡心現(xiàn)象,但是無一例患者出現(xiàn)嘔吐物的誤吸現(xiàn)象。2組的比較結(jié)果沒有顯著性差異。

3 討論

在硬膜外麻醉的情況下進行腹腔鏡手術(shù),手術(shù)中需要行氣腹,通?；颊邥霈F(xiàn)呼吸困難以及腹脹等癥狀,甚至?xí)袗盒牡母杏X。全部90例患者均出現(xiàn)了肩背部不同程度的牽拉痛。所以手術(shù)中行氣腹的期間,在進行硬膜外麻醉的同時輔助應(yīng)用靜脈麻藥氟哌定、品芬太尼、氯胺酮、力蒙欣等。

目的主要是改善以上所述的各種不良癥狀,其次還可以彌補臨床硬膜外麻醉的諸多不足。但是由于硬膜外麻醉并且輔助靜脈麻醉的用藥量并不是很大,大多數(shù)的病例僅需要使用5mg氟哌定加0.1mg芬太尼。當患者處于需要輔助硬膜外麻醉不全的情況時,靜脈輔助用藥是5mg芬太尼加0.1mg氟哌定及100～200mg氯胺酮等藥物。由于氣管內(nèi)全麻組的患者麻醉較為充分,患者的一切感覺均消失。

硬膜外麻醉術(shù)完成以后,很快的局部阻滯性麻醉會消失,患者的一切指標很快便恢復(fù)到正常狀態(tài),加之適當?shù)逆?zhèn)痛治療,手術(shù)后病患可以坐立,并且可以起床緩慢行走。但是全麻組患者在手術(shù)以后的恢復(fù)時間會不同程度的延長,通常需要很長時間才會清醒。清醒以后感到全身乏力或者肌肉酸痛,患者的精神狀態(tài)也比較差。聲音沙啞、咽喉痛、呼吸道以及肺部感染等的發(fā)生率均較高。患者的住院天數(shù)根據(jù)治療麻醉以后的并發(fā)癥而有所延長。然而硬膜外麻醉組的患者在手術(shù)以后2～3d均可出院。全麻醉組患者在手術(shù)以后的并發(fā)癥較為明顯且比硬膜外麻醉組顯著增多。

婦科的腹腔鏡手術(shù)之前最好做好心肺功能的測試,對于心功能障礙、心電圖異常的患者,肺功能測試結(jié)果顯示通氣功能障礙較重的患者不需要應(yīng)用婦科的腹腔鏡手術(shù),尤其是硬膜外麻醉下的婦科腹腔鏡手術(shù)。婦科的腹腔鏡手術(shù)在麻醉的應(yīng)用方面目前仍具有局限性。

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