張新根

(江西省金溪縣人民醫(yī)院 江西撫州 344800)

老年重癥肺炎患者常并發(fā)低鈉血癥，且缺乏特異性的表現(xiàn)易被原發(fā)病掩蓋造成危害?，F(xiàn)將我院自2006年5月至2010年5月收治的46例老年重癥肺炎進(jìn)行分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

確診老年重癥肺炎患者46例，男31例，女15例;年齡65～92歲，平均年齡(76±7.2)歲，PORT評(píng)分均＞130分[1]。其中合并慢性阻塞性肺病21例，腦血管疾病14例，腫瘤性疾病3例、充血性心力衰竭6例、腎臟疾病2例、肝臟疾病9例;社區(qū)獲得性肺炎(CAP)43例，醫(yī)院活動(dòng)性肺炎(HAP)3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部患者除具有重癥肺炎的典型癥狀外，均伴低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，其中昏迷8例，抽搐2例，精神萎糜、表情淡漠、嗜睡28例，惡心、嘔吐、納差15例，出現(xiàn)呼吸衰竭38例，代謝性酸中毒42例，呼吸性酸中毒6例，血鈉120～130mmol/L21例，110～120mmol/L7例，<110mmol/L2例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均在入院初行X線胸片或胸部CT等檢查;采靜脈檢測(cè)血常規(guī)、水電解質(zhì)、肝功能、腎功能;采動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?留取血、痰標(biāo)本做痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn);凡有意識(shí)障礙，抽搐者均行頭顱CT檢查排除腦血管意外及顱內(nèi)占位性病變，同時(shí)排除內(nèi)分泌疾病引起的低鈉血癥及嚴(yán)重高脂血癥。

1.4 治療措施

入院后，除采用綜合治療措施、消除誘發(fā)因素外，根據(jù)公式計(jì)算:[142-患者血清鈉(mmol/L)]×體重(kg)×0.2，依低鈉程度選擇口服、經(jīng)胃管注射5%氯化鈉液或靜脈滴注5%氯化鈉液分階段進(jìn)行補(bǔ)充，同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，糾正酸中毒。

1.5 療效判斷

(1)體溫正常，神志轉(zhuǎn)清，恢復(fù)咳嗽能力;(2)白細(xì)胞、血?dú)夥治鰴z查恢復(fù)正常;(3)X線胸片或胸部CT檢查肺部病變吸收明顯;(4)治療好轉(zhuǎn)為有效，死亡及放棄為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

46例老年重癥肺炎伴低鈉血癥30例(65.2%)，最低血鈉為105.3mmol/L。不伴低鈉組與低鈉未能糾正組死亡率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，低鈉糾正組與低鈉未能糾正組病死率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，不伴低鈉組與低鈉糾正組無明顯差異性(P＞0.05),見表1。

表1 3組老年重癥肺炎治療情況

3 討論

老年重癥肺炎合并低鈉血癥原因目前認(rèn)為與以下因素有關(guān):(1)患者由于肺炎出現(xiàn)消化功能紊亂，食欲不振、惡心、腹瀉，使鈉攝入不足和丟失過多;(2)腎性疾病、心衰等限制鈉攝入;(3)利尿劑及脫水劑等醫(yī)源性因素致使鈉排出增多，導(dǎo)致真性低鈉;(4)老年患者多同時(shí)存在腎小球動(dòng)脈硬化，不同程度地存在腎臟保鈉能力減退，對(duì)缺鈉反應(yīng)調(diào)節(jié)能力遲鈍，使排鈉及排鉀增多的現(xiàn)象;(5)肺部嚴(yán)重感染、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)下抗利尿激素分泌異常，水鈉潴留而致稀釋性低鈉;(6)老年患者尿濃縮功能低下，醛固酮水平降低，腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱。

低鈉血癥是老年肺部感染的常見并發(fā)癥，常與慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腫瘤、腦血管病、高血壓、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病并存，且臨床表現(xiàn)很不典型，可表現(xiàn)為乏力、精神萎靡、嗜睡等，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)肺、心、肝、腎、腦等多種重要器官的功能衰竭，甚至是同時(shí)出現(xiàn)多器官功能衰竭，易與其他疾病相混淆，故臨床治療難點(diǎn)大、預(yù)后差，病死率高。本組分析發(fā)現(xiàn)老年重癥肺炎伴低鈉糾正組病死率依次為不伴低鈉組、低鈉糾正組、低鈉未能糾正組，因此，在積極抗感染治療肺炎的基礎(chǔ)上，要監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥的出現(xiàn)。治療上療上除積極治療原發(fā)病外，要及時(shí)糾正血鈉濃度，其糾正的速度要結(jié)合病情，過快糾正容易導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]黃定九.內(nèi)科理論與實(shí)踐[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2009:638.