武澗松 閆 濤 彭石林

2009年 5月甲型 H1N1流感(簡(jiǎn)稱(chēng)“甲流”)開(kāi)始在全球蔓延并進(jìn)入我國(guó),疫情發(fā)展迅速,8月進(jìn)入聚集性病例暴發(fā)階段,形勢(shì)嚴(yán)峻[1]。對(duì)于這種新型流感,人類(lèi)缺乏了解,疫情發(fā)展尚難預(yù)測(cè)[1-2],抗甲流醫(yī)護(hù)人員身處一線,直接面對(duì)患者,處于高危狀態(tài),感染風(fēng)險(xiǎn)和心理壓力很大。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高類(lèi)似突發(fā)疫情條件下醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)和安全防護(hù)能力,我們完成了對(duì) 2009年 5-9月 143名高危醫(yī)護(hù)人員甲流認(rèn)知和心理狀態(tài)調(diào)查的回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 整群抽樣抗甲流醫(yī)護(hù)人員 143人,年齡 18～ 52歲,平均(35.86± 9.45)歲,為高危組,根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)大小依次分為 3個(gè)亞組:Ⅲ級(jí)發(fā)熱門(mén)診 19人(A組),Ⅱ級(jí)急診科 52人(B組 ),Ⅰ級(jí)呼吸科病房 72人(C組);抽取內(nèi)分泌病房醫(yī)護(hù)人員 41人為對(duì)照組 ,為 0級(jí) D組。4組間性別、年齡等基線分布均衡,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)價(jià)工具 參考標(biāo)準(zhǔn)心理量表[3],自行設(shè)計(jì)“醫(yī)護(hù)人員甲流綜合問(wèn)卷”,內(nèi)容包括 3個(gè)部分:①一般情況:記錄性別、年齡、職業(yè)等人口學(xué)特征;②甲流認(rèn)知:包括流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒防護(hù)和治療措施 5個(gè)因子,每項(xiàng)因子涉及 8個(gè)問(wèn)題,單選 /多選 3∶ 1,單選賦值 1分,正確=1,錯(cuò)誤=0,多選賦值 2分,全對(duì) =2,少選=1,錯(cuò)選=0,共 50分;③心理狀態(tài):含焦慮、抑郁、食欲、睡眠、注意力、思維、意志、安全感、無(wú)助感、工作狀態(tài) 10個(gè)因子,10個(gè)單選 ,賦值 1分,無(wú)=0,有=1,20個(gè)等級(jí)問(wèn)答,參考 Likert-Scale[4]法 ,采用 3級(jí)評(píng)分制,根據(jù)現(xiàn)象嚴(yán)重程度依次賦值,無(wú)=0,有但不嚴(yán)重=1,比較嚴(yán)重=2,共 50分。

1.2.2 調(diào)查方法 由醫(yī)務(wù)部組織調(diào)查,4名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的主治醫(yī)師為調(diào)查員。采取集中現(xiàn)場(chǎng)自填的方式,發(fā)放問(wèn)卷,宣讀指導(dǎo)語(yǔ),講明調(diào)查的目的和意義,對(duì)相關(guān)條目做解釋。調(diào)查者間的一致性系數(shù)初測(cè)為 0.903～ 0.918。每月中旬實(shí)施 ,問(wèn)卷全部當(dāng)場(chǎng)回收,回收率為 100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包,計(jì)量資料以(±s)表示,單因素方差分析 (ANOVA)進(jìn)行均數(shù)比較,兩兩比較用q檢驗(yàn),多分類(lèi) Logistic回歸分析影響因素,α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 甲流認(rèn)知情況

2.1.1 高危醫(yī)護(hù)人員甲流認(rèn)知特點(diǎn) 以初次調(diào)查為基準(zhǔn),主要表現(xiàn)為 3個(gè)特點(diǎn):①臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn) 2個(gè)因子評(píng)分最高,但滿(mǎn)分率低(24.33%),認(rèn)識(shí)不全面,30.56%認(rèn)為胃腸道癥狀不能成為甲流的首發(fā)癥狀,37.17%認(rèn)為血象高可以除外甲流,44.84%治愈標(biāo)準(zhǔn)[5]不清;②流行病學(xué)、治療措施評(píng)分較高,傳染源、傳播途徑、潛伏期、高危人群、達(dá)菲治療方案的正確知曉率為 95%以上,但對(duì)于更深入的問(wèn)題認(rèn)識(shí)模糊,按錯(cuò)誤率依次是密接者定義、氣溶膠傳播特點(diǎn)、病毒生物學(xué)特點(diǎn)、達(dá)菲治療時(shí)機(jī)、傳染期;③消毒防護(hù)評(píng)分最低,68.62%答題正確率低于 50%。

2.1.2 各組間甲流認(rèn)知的比較及時(shí)間變化趨勢(shì) 組間認(rèn)知評(píng)分各月份均存在顯著差異(P＜0.05),高危醫(yī)護(hù)人員評(píng)分均高于對(duì)照組,5月份 A組高于 B、C兩組(P＜0.05),見(jiàn)表 1。趨勢(shì)分析顯示,高危組曲線均處于對(duì)照組上方,A組始終處于最高水平,5個(gè)月內(nèi)各組甲流認(rèn)知水平呈逐漸改善趨勢(shì),尤其是 5-6月份,6-7月份進(jìn)一步改善 ,后 3個(gè)月相對(duì)穩(wěn)定,變化不明顯,見(jiàn)圖 1。

表 1 各組醫(yī)護(hù)人員甲流認(rèn)知評(píng)分的單因素方差分析(±s)

注:n為樣本量;▲表示高危各亞組與 D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);★為 A、B兩組間差異顯著(P＜0.05);◆為 A、C兩組間差異顯著(P＜0.01)

月份 A組(n=19) B組(n=52) C組 (n=72) D組 (n=41) F P 5月 42.50±3.28 38.00± 4.31★ 35.26± 5.26◆ 27.61± 4.97▲ 17.83 0.000 6月 46.07±2.03 44.23± 2.15 43.84± 2.61 37.05± 4.06▲ 9.02 0.003 7月 49.12±0.65 49.03± 0.33 48.19± 0.43 41.24± 2.20▲ 4.15 ＜0.01 8月 49.64±0.21 48.05± 0.54 49.03± 0.46 43.19± 1.72▲ 3.09 ＜0.05 9月 49.50±0.30 49.14± 0.26 49.56± 0.17 44.03± 1.93▲ 2.86 ＜0.05

2.1.3 高危醫(yī)護(hù)人員甲流認(rèn)知的多分類(lèi) Logistic回歸分析 以認(rèn)知評(píng)分(y)為因變量 ,并根據(jù)評(píng)分賦值(1=≤35,2=36～ 45,3=＞ 45),以 y=1為參考類(lèi)別,Xi為自變量,引入 10個(gè)因子(i=1～ 10),分別賦值,Xi=1為參考類(lèi)別。最終 5個(gè)因子納入回歸方程,其賦值為:受 1次培訓(xùn)=1,余類(lèi)推;高危程度Ⅰ 級(jí)=1,Ⅱ級(jí)=2,Ⅲ級(jí)=3;職業(yè)為護(hù)士=1,醫(yī)生=2;年齡≤25=1,35≥年齡＞ 25=2,年齡＞ 35=3;無(wú)子女=1,有子女=2,有未成年子女=3。exp(B)＞ 1表示該類(lèi)別是其相應(yīng)參考類(lèi)別具有某種因變量?jī)A向性的倍數(shù)[6],顯然,在評(píng)分 36～45層次內(nèi),除有成年子女外,評(píng)分＞ 45層次內(nèi),除Ⅱ級(jí)高危外,各自變量所在類(lèi)別認(rèn)知評(píng)分為其相應(yīng)參考類(lèi)別的 1.052～3.551倍 ,見(jiàn)表 2。

2.2 心理狀態(tài)分析

2.2.1 高危醫(yī)護(hù)人員心理狀態(tài)特點(diǎn) 以初次調(diào)查為基準(zhǔn),顯示出以下 2個(gè)特點(diǎn):①心理異常主要表現(xiàn)為情緒障礙和睡眠障礙,異常發(fā)生率最高的 5個(gè)因子依次是焦慮(41.46%)、抑郁 (30.32%)、睡眠 (23.27%)、無(wú) 助感 (17.36%)、 安全 感(14.50%);②心理障礙為反應(yīng)性,甲流初期和爆發(fā)階段明顯。

2.2.2 各組心理狀態(tài)比較及時(shí)間變化趨勢(shì) 5月、8月高危組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01),A組顯著高于其他高危亞組(P＜0.05),5月 B組高于 C組 (P＜0.05);6月、7月和 9月總體差異不顯著,但 A組仍顯著高于對(duì)照組(P＜0.05),見(jiàn)表 3。趨勢(shì)分析顯示,高危醫(yī)護(hù)人員心理評(píng)分曲線始終在 D組上方,A組最高,曲線變化趨勢(shì)一致,初期較高,6月、7月降至較低水平,8月突然增高 ,9月再次回落,見(jiàn)圖 2。

表 3 各組醫(yī)護(hù)人員心理狀態(tài)評(píng)分的單因素方差分析(±s)

表 3 各組醫(yī)護(hù)人員心理狀態(tài)評(píng)分的單因素方差分析(±s)

注:n為樣本量,▲表示高危各亞組與 D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),★為 A組、B組差異顯著(P＜0.05),◆為 A組、C組差異顯著(P＜0.01),※為 B組、C組差異顯著(P＜0.05),#為 A組、D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

月份 A組(n=19) B組(n=52) C組 (n=72) D組 (n=41) F P 5月 30.50±4.62 20.47± 3.05★※ 14.75± 2.18◆ 9.49± 2.10▲ 21.92 0.000 6月 13.07±4.06 10.25±3.45 10.34±3.08 9.27±2.34# 2.14 ＞ 0.05 7月 12.36±3.25 11.48±2.65 10.12±3.13 8.87±3.06# 1.97 ＞ 0.05 8月 28.01±5.52 20.36± 4.28★ 19.24± 4.76◆ 12.63± 3.29▲ 16.96 0.000 9月 11.68±2.14 9.55±2.92 9.31±1.76 7.05±2.33# 2.22 ＞ 0.05

圖 2 各組醫(yī)護(hù)人員心理狀態(tài)評(píng)分時(shí)間變化趨勢(shì)

2.2.3 高危醫(yī)護(hù)人員心理狀態(tài)的多分類(lèi) Logistic回歸分析以心理狀態(tài)評(píng)分(y)為因變量 ,并根據(jù)評(píng)分賦值(1=≤ 15,2=16～ 20,3=＞20),y=1為參考類(lèi)別,Xi為自變量,引入 9個(gè)因子 (i=1～ 9),分別賦值,Xi=1為參考類(lèi)別。最終獲得 4個(gè)因素,具體賦值為:認(rèn)知評(píng)分≤35=1,36～ 45=2,＞ 45=3;高危程度Ⅰ 級(jí)=1,Ⅱ 級(jí)=2,Ⅲ 級(jí)=3;性別女=1,男=2;疫情發(fā)展常態(tài)期=1,初期=2,爆發(fā)期=3,其中認(rèn)知評(píng)分和男性為保護(hù)性因素,高危程度和疫情發(fā)展為危害性因素,見(jiàn)表 4。

表 4 高危醫(yī)護(hù)人員心理狀態(tài)評(píng)分的多分類(lèi) Logistic回歸分析

3 討 論

近年來(lái),構(gòu)成“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”的重大呼吸道傳染病相繼發(fā)生,包括 SARS、人禽流感、甲流 ,對(duì)人民的健康、生命和社會(huì)穩(wěn)定構(gòu)成嚴(yán)重威脅[7]。但目前醫(yī)學(xué)界尚未建立起預(yù)測(cè)這類(lèi)傳染病的能力,疫情到來(lái)時(shí)的應(yīng)急和應(yīng)對(duì)往往相對(duì)被動(dòng),因此,需要認(rèn)真總結(jié)既往的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),為更好地處置未來(lái)可能的挑戰(zhàn)做好準(zhǔn)備。

本文總結(jié)了抗甲流醫(yī)護(hù)人員甲流認(rèn)知、心理反應(yīng)特點(diǎn)和相關(guān)因素,以期為突發(fā)疫情條件下醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和心理疏導(dǎo)提供經(jīng)驗(yàn)和參考。結(jié)果顯示:①高危醫(yī)護(hù)人員對(duì)甲流有較好的認(rèn)知基礎(chǔ),處于最前沿的發(fā)熱門(mén)診認(rèn)知水平最高,但不全面,欠深入,認(rèn)知與教育培訓(xùn)、職業(yè)、年齡、子女情況有關(guān);②高危醫(yī)護(hù)人員存在明確的心理異常,主要表現(xiàn)為情緒和睡眠障礙,發(fā)熱門(mén)診最明顯,甲流初期和爆發(fā)階段[1]十分突出,同時(shí)心理異常還受到認(rèn)知水平和性別差異的影響。

3.1 積極開(kāi)展傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn) 甲流是一種新型流感,醫(yī)學(xué)對(duì)它的了解并不透徹[2],防控工作存在一定盲目性。同樣,對(duì)于未來(lái)可能的疫情一線醫(yī)護(hù)人員也難以在短期內(nèi)通過(guò)經(jīng)驗(yàn)積累形成起比較完整的認(rèn)識(shí),提高他們的傳染病認(rèn)知水平十分迫切。張?chǎng)蔫吹葓?bào)道[8],培訓(xùn)是改善醫(yī)護(hù)人員突發(fā)傳染病認(rèn)知的有效途徑,本研究證實(shí),培訓(xùn)既與甲流認(rèn)知正相關(guān),也有助于調(diào)整心理狀態(tài)。當(dāng)然,疫情知識(shí)培訓(xùn)是一項(xiàng)工程,既要注重系統(tǒng)性、針對(duì)性,又要注意深化教育內(nèi)容,突出認(rèn)知薄弱環(huán)節(jié)如消毒防護(hù)的教育;在疫情不明朗的早期尤其需要加強(qiáng),對(duì)于高暴露風(fēng)險(xiǎn)、年齡偏低、無(wú)子女人員和護(hù)士群體要給予重點(diǎn)培訓(xùn)。需要指出的是,由于現(xiàn)階段我國(guó)呼吸道傳染病排查主要通過(guò)發(fā)熱門(mén)診,大多數(shù)普通醫(yī)護(hù)人員并不直接接觸傳染病,疫情防治知識(shí)培訓(xùn)并未引起足夠的重視,但如果疫情發(fā)展需要更多的醫(yī)護(hù)人員加入到防控隊(duì)伍中來(lái),則可能出現(xiàn)不利的局面。

3.2 科學(xué)心理干預(yù) 突發(fā)公共衛(wèi)生事件容易誘發(fā)醫(yī)護(hù)人員心理應(yīng)激和不良情緒反應(yīng)[9-10],馮杰等[11]研究認(rèn)為距離應(yīng)激源越近,醫(yī)護(hù)人員心理反應(yīng)越嚴(yán)重,越不能平靜。本文研究顯示,甲流時(shí)期高危醫(yī)護(hù)人員存在明確的心理異常,情緒和睡眠障礙比較突出,呈現(xiàn)反應(yīng)性的特點(diǎn),在疫情早期和疫情爆發(fā)階段,這種異常明顯加重;暴露風(fēng)險(xiǎn)越高,異常越明顯,女性較男性重;本研究也發(fā)現(xiàn)良好的認(rèn)知有助于減輕不良心理應(yīng)激,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。顯然,當(dāng)重大傳染病疫情發(fā)生時(shí)需要給予醫(yī)護(hù)人員適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù),將不良心理應(yīng)激控制在合理的范圍內(nèi)。而干預(yù)既要有連續(xù)性,又要順應(yīng)、針對(duì)疫情變化,在疫情不明朗和出現(xiàn)重大變化時(shí)要及時(shí)開(kāi)展;干預(yù)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)女性和高暴露風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài),結(jié)合他們的心理反應(yīng)特點(diǎn)給予多種形式的心理調(diào)整;盡管干預(yù)的措施目前尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范,但通過(guò)培訓(xùn)提高疫情認(rèn)知水平,降低個(gè)體應(yīng)激評(píng)價(jià)的負(fù)面性,幫助形成正性認(rèn)識(shí)被證實(shí)是確切有效[10-11]。

3.3 關(guān)注重點(diǎn)人群 呼吸道傳染病一線防控人員直接接觸患者,處于高暴露風(fēng)險(xiǎn),需要重點(diǎn)保護(hù)。本文研究發(fā)現(xiàn),高危醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部甲流認(rèn)知和心理狀態(tài)在不同人群間存在差異,護(hù)士、低齡、無(wú)子女者認(rèn)知水平偏低,女性心理異常較重。這提示:①一線醫(yī)護(hù)人員傳染病知識(shí)普及化程度低,部分人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)缺陷;②突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)醫(yī)護(hù)人員心理反應(yīng)存在性別差異。因而,在強(qiáng)化高危醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和心理干預(yù)的同時(shí),需要執(zhí)行差別化原則,關(guān)注重點(diǎn)人群,根據(jù)他們的不足和特點(diǎn)采取個(gè)體化管理措施。

3.4 發(fā)熱門(mén)診心理危機(jī)干預(yù)常態(tài)化 發(fā)熱門(mén)診是我國(guó)呼吸道傳染病防控的前沿和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文研究表明,作為處于最高暴露風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)熱門(mén)診醫(yī)護(hù)人員,其甲流認(rèn)知水平高于其他科室人員,然而其心理異常同樣重于其他科室。提示在傳染病疫情條件下,發(fā)熱門(mén)診人員的心理危機(jī)干預(yù)應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)護(hù)人員安全防護(hù)的一項(xiàng)常態(tài)性工作,有必要在人員、制度、預(yù)案建設(shè)方面給予適當(dāng)傾斜,同時(shí)定期人員輪換輪崗,避免不良心理應(yīng)激的長(zhǎng)期化和慢性化。

由于這項(xiàng)研究在應(yīng)急狀態(tài)完成,量表的設(shè)計(jì)尚未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格檢驗(yàn),標(biāo)準(zhǔn)化程度低,心理干預(yù)和教育培訓(xùn)的具體措施尚需探討。但作為一項(xiàng)重大傳染病疫情條件下基于醫(yī)護(hù)人員能力建設(shè)和心理危機(jī)防護(hù)的研究,其意義和應(yīng)用價(jià)值也是毋庸置疑的。

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