郝 焰 盧 丹 鄭 平 張亞蘭 吳 霞 周 琦 段愛紅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科,北京 100026)

陰道成形(vaginal reconstruction)常被用于治療先天性無陰道或陰道發(fā)育不全、盆腔廓清術(shù)后陰道缺如或狹窄,以及要求行變性手術(shù)的男性。其中最常見陰道缺如的原因是先天性無陰道,即 MRKH綜合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome),其發(fā)生率大概為 1/(4000～5000)[1]。此類手術(shù)的最終目標(biāo)是給陰道缺如的女性創(chuàng)造一個解剖及功能均與正常女性盡可能類似的陰道,使其有滿意而和諧的性生活。自1817年 Dupuytren首先試用外科方法治療這種疾病至今,已經(jīng)一個多世紀(jì)過去了,到目前為止,陰道成形術(shù)有 20多種術(shù)式,其區(qū)別主要是成形陰道的內(nèi)襯物的選擇。本研究回顧性分析我院 1995年 1月1日～2010年 12月 31日 16年來陰道成形術(shù)的術(shù)式變遷,以及各種術(shù)式的特點,以期為婦科臨床工作者面對先天性無陰道患者選擇治療方案時提供一些依據(jù)。

1 臨床資料方法

1.1 一般資料

本組 95例,見表1(將術(shù)式相近的年份合并總結(jié))。其中先天性無陰道 94例,男性假兩性畸形(染色體為 46XY)1例。先天性無陰道患者中 1例存功能性子宮,患者感周期性腹痛,行開腹手術(shù),術(shù)中見子宮增大,為子宮腺肌癥,雙側(cè)卵巢正常,行子宮切除術(shù),同時利用子宮漿膜行陰道成形術(shù)。男性假兩性畸形患者行臀部取皮陰道成形術(shù)同時行陰蒂短縮整形及睪丸切除術(shù)。下面主要分析 94例先天性無陰道患者的臨床資料。

表1 16年陰道成形術(shù)的術(shù)式分布

臨床特點：確診年齡 11～34歲,(21.0±2.3)歲;手術(shù)時年齡 19～34歲,(25.0±3.1)歲。均無月經(jīng)初潮,其中伴周期性腹痛 2例(2.1%)。1例曾在外院行陰道成形術(shù),因性生活不滿意而要求再次手術(shù)。查體：前庭陷窩深度 3cm者 3例(3.2%),1～2cm者 64例(67.4%),為盲端者 28例(29.5%)。除存功能性子宮患者可及略大子宮外,盆腔內(nèi)均未捫及正常子宮。63例進行染色體核型分析,其中 61例為 46XX,1例為 46XX/47XXX,1例為 46XY。43例進行性激素水平測定,均在正常范圍。

72例行泌尿系統(tǒng)超聲檢查,合并泌尿系畸形 9例(12.5%),包括：單側(cè)腎異位于盆腔,對側(cè)腎位置正常 2例;單側(cè)腎缺如,對側(cè)腎異位于盆腔 1例;單側(cè)腎缺如,對側(cè)腎位置正常 5例;一側(cè)腎發(fā)育不良,對側(cè)腎正常 1例。合并骨骼畸形 3例(3.2%),其中胸椎側(cè)彎 2例,腰椎側(cè)彎 1例。合并先天性心臟病 1例 ,癲癇 1例 。

胎兒皮法因倫理問題已淘汰。取大腿、腹部、臀部、陰股溝皮膚的方法可統(tǒng)稱為自體皮片法,16年來共 43例。腹膜法中腹腔鏡手術(shù)(13例)已公認(rèn)優(yōu)于開腹手術(shù)[2]。脫細(xì)胞異體真皮(acellular dermal matrix,ADM,北京桀亞萊福生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))法(10例)是近年來開展的利用組織工程學(xué)技術(shù)進行陰道成形的方法。其余方法例數(shù)少,且近年來應(yīng)用逐漸減少,暫不討論。故將自體皮片法、腹腔鏡腹膜法及 ADM法納入本研究,對該三種術(shù)式的術(shù)中情況、術(shù)后住院時間以及隨訪情況等進行對比。自體皮片法、腹腔鏡腹膜法及 ADM法術(shù)時年齡分別為 25.4±3.2、24.6±3.2及 23.9±2.6歲,三組比較差異無顯著性(F=0.960,P=0.390);三組查體前庭陷窩深度 1～2cm者分別為 15例、7例及 5例,其余為盲端,三組比較差異無顯著性(χ2=1.888,P=0.389)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 自體皮片法(以陰溝皮片法為例) ①“一”形切開前庭黏膜,鈍性分離膀胱尿道直腸間隙,形成1個長 10～12cm、寬可容 2指半～3指的洞穴。 ②以兩側(cè)陰股溝(大陰唇外側(cè)與大腿內(nèi)側(cè)之間皺褶處)為長軸,各設(shè)計 1個取皮區(qū)(長 10.5～12cm,寬3.5～5cm),按設(shè)計線切開皮膚,剝?nèi)∑て琳嫫酉?1號絲線直接拉攏間斷縫合供皮區(qū)皮膚。4-0聚酯線將皮片連續(xù)縫合成一端為盲端的管狀皮套,將皮套的真皮層朝外套入一事先制備好的模型上(兩層避孕套內(nèi)放入長 11～12cm的香煙引流條 8根左右,將口扎緊,模型直徑約 3.5cm)。③將制備好的模具放入造好的人工陰道洞穴中,使皮套創(chuàng)面與造穴面緊貼。間斷縫合陰道口與皮套邊緣,留長線頭,包扎固定陰道填充物。④術(shù)后第 6～7天取出軟模具及拔出尿管,日后每日陰道沖洗、更換玻璃模具,至傷口愈合穩(wěn)定,患者掌握更換模具方法后出院。

1.2.2 腹腔鏡腹膜法 ①陰道造穴同前。②充分游離陰道隧道頂部的腹膜。經(jīng)腹腔鏡下推盆腔腹膜至前庭隧道口,可在游離的腹膜片上做橫行的小切口使其呈篩孔狀,易牽到陰道口,避免張力過大。③縫合成形：將隧道口前庭黏膜與腹膜連續(xù)縫合 1周,切開腹膜形成陰道外口。關(guān)閉盆底,創(chuàng)建陰道穹隆。④陰道內(nèi)置模具制作方法同前。⑤術(shù)后處理同前。

1.2.3 ADM法 同自體皮片法(省去取皮步驟,用ADM代替自體皮片)。術(shù)中注意異體真皮粗糙面與陰道壁相貼附。

1.3 統(tǒng)計方法

采用 SPSS13.0軟件。計量資料用 Homogeneity of variance test檢驗方差齊性,符合正態(tài)分布者用±s表示,采用 OneWay ANOVA單因素方差分析,兩兩比較采用 LSD;計數(shù)資料采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方法的手術(shù)時間、術(shù)中出血及術(shù)后住院時間

見表2。手術(shù)時間 ADM法 ＜腹腔鏡腹膜法 ＜自體皮片法(P均 =0.00)。術(shù)中出血 ADM法 ＜腹腔鏡腹膜法和自體皮片法(P分別為 0.02、0.00),腹腔鏡腹膜法與自體皮片法差異無顯著性(P=0.65)。術(shù)后住院時間 ADM法和腹腔鏡腹膜法 ＜自體皮片法(P均 =0.00),ADM法與腹腔鏡腹膜法差異無顯著性(P=0.46)。

表2 3組手術(shù)時間、術(shù)中出血及術(shù)后住院時間的比較(±s)

表2 3組手術(shù)時間、術(shù)中出血及術(shù)后住院時間的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血(ml) 術(shù)后住院時間(d)自體皮片法(n=43)① 122.1±28.8 91.3±43.8 35.3±13.9腹腔鏡腹膜法(n=13)② 93.5±22.4 84.6±57.4 20.8±7.1 ADM法(n=10)③ 54.4±7.7 34.4±26.7 16.1±2.9 F,P值 27.12,0.00 5.14,0.01 11.108,0.00 P1-2值 0.00 0.65 0.00 P1-3值 0.00 0.00 0.00 P2-3值 0.00 0.02 0.46

2.2 不同手術(shù)方法的并發(fā)癥情況

自體皮片法發(fā)生并發(fā)癥 12例：1例皮瓣完全脫落,發(fā)生于術(shù)后第 11天,3天后因皮瓣壞死將其完全剪除,繼續(xù)每日消毒后更換模具,42天后出院;2例皮瓣部分脫落,分別發(fā)生于術(shù)后第 12天及第 9天,前者陰道分泌物查大腸埃希氏菌(+),予復(fù)位后亦繼續(xù)每日充分消毒后更換模具,分別于 26及35天后出院;術(shù)后病率 9例。腹腔鏡腹膜法發(fā)生并發(fā)癥 6例：1例于術(shù)后第 7天發(fā)現(xiàn)陰道頂端縫線松脫,行陰道殘端成形術(shù),以后常規(guī)每日更換模具后出院;術(shù)后病率 5例。ADM法發(fā)生并發(fā)癥 1例,為術(shù)后病率。三組間并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后病率發(fā)生率差異均無顯著性,見表3。

2.3 術(shù)后隨訪情況

ADM法至今為術(shù)后 2～19個月,(9.9±8.2)月,全部隨訪。查閱自體皮片法及腹腔鏡腹膜法隨訪記錄,取術(shù)后 2年內(nèi)(包括 2年)末次記錄,2組術(shù)后所選取平均隨訪時間分別為(7.8±6.6)月、(8.2±7.8)月,3組比較差異無顯著性。具體情況見表4。ADM法術(shù)后復(fù)查均見陰道光滑柔軟,彈性好,分泌物不多,無異味,1例見陰道有肉芽生長,無陰道局部愈合欠佳。術(shù)后陰道長度,陰道寬度≥3cm、陰道有肉芽、局部愈合欠佳患者的比例 3組差異均無顯著性(P＞0.05)。

表3 3組并發(fā)癥比較 %(n)

表4 3組術(shù)后隨訪情況

根據(jù)目前來院及電話隨訪情況,自體皮片法、腹腔鏡腹膜法及 ADM法分別有 31、7、5例有性生活,分別有 26例 (83.9%)、5例 (71.4%)、4例(80.0%)感到滿意,性興奮可達高潮,患者無性交疼痛和其他不適感,均有不同程度的性欲要求和性快感。

3 討論

3.1 16年手術(shù)概況

隨著人們觀念的轉(zhuǎn)變、醫(yī)學(xué)的發(fā)展及科技的進步,陰道成形術(shù)的術(shù)式也悄然發(fā)生著變化,其主要演變趨勢為以腹腔鏡代替開腹手術(shù),以自體移植物代替異體移植物(羊膜、胎兒皮),以簡單術(shù)式代替復(fù)雜術(shù)式[3],以使手術(shù)對患者的損傷降到最低程度。我院的情況也體現(xiàn)了這一特點。

先天性無陰道患者通常具有 46XX染色體核型,正常的內(nèi)分泌和卵巢功能[4],常因無月經(jīng)來潮就診時才發(fā)現(xiàn)該病。文獻報道,確診時的平均年齡15～18歲[5]。本組均為無月經(jīng)初潮,確診年齡(21.0±2.3)歲,略大于文獻報道,可能與一部分患者身處農(nóng)村,就診意識淡薄有關(guān)。

國外報道,約有 40%的先天性無陰道患者合并有泌尿系畸形[6],最常見的是孤立腎,位于正常的位置或異位于盆腔[7];30%～40%的患者合并有骨骼異常,脊柱側(cè)凸最常見[8]。國內(nèi)馮鳳芝等[9]報道泌尿系畸形發(fā)生率 12.8%,肌肉及骨骼畸形發(fā)生率2.6%。本組泌尿系畸形發(fā)生率 12.5%(9/72),肌肉及骨骼畸形發(fā)生率 3.2%(3/95),與國內(nèi)報道相近。另外,泌尿系畸形中,孤立腎所占比例最大,肌肉及骨骼畸形均為脊柱側(cè)凸,與文獻報道一致。陰道成形術(shù)前,除進行體格檢查外,應(yīng)常規(guī)通過 B超、CT、MRI等對患者的全身情況進行評估,尤其是泌尿系統(tǒng)超聲、胸部 X線檢查、超聲心動圖應(yīng)作為常規(guī)的檢查項目,以了解患者的綜合情況,并除外其他系統(tǒng)畸形,特別是泌尿系統(tǒng)、骨骼(脊柱及四肢)、心血管系統(tǒng)等。手術(shù)中要注意保護孤立腎、盆腔異位腎和異常輸尿管開口,以免誤傷后導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

3.2 先天性無陰道的治療

陰道再造分為非手術(shù)和手術(shù)兩類方法。近年來,臨床上更傾向于首選非手術(shù)方法,若無效或失敗,則再選用手術(shù)方法。陰道成形術(shù)的術(shù)式有很多種,常用的再造陰道內(nèi)襯物有皮片、皮瓣、腸襻[10]、腹膜等自體組織以及羊膜、胎兒皮膚等異體組織,各有其優(yōu)缺點。理想的陰道成形術(shù)是為患者再創(chuàng)造一個解剖和功能均接近正常的陰道,有足夠的深度和寬度,不發(fā)生攣縮,不破壞外陰形態(tài),對機體不造成大的損傷,不遺留顯著瘢痕[11],但至今尚無一種方法完全達到上述標(biāo)準(zhǔn)。目前,人工陰道內(nèi)襯物的選擇也趨向于使新陰道的解剖結(jié)構(gòu)和功能更加接近生理狀態(tài)。

自體皮片法陰道成形術(shù)已有幾十年歷史,手術(shù)簡單,損傷小,成功率高,并發(fā)癥和感染率低,具有遠(yuǎn)期療效好和外陰形態(tài)與正常女性無差別的特點[12]。Alessandrescu等[13]隨訪了 1943～1994年間 201例接受自體皮片手術(shù)患者的術(shù)后情況,手術(shù)成功率為83.6%,術(shù)后性生活滿意率為 71.8%。本研究自體皮片法組性生活滿意率為 83.9%(26/31)。但是自體組織作為人工陰道的移植物,術(shù)后供皮處大多會留有瘢痕,影響美觀,而且人工陰道容易干燥、攣縮和狹窄;因此,近年來采用自體皮片法手術(shù)者減少。本研究中自體皮片法的手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均是最長的(與其他兩組相比 P均 =0.00),術(shù)中出血也是最多的(與 ADM組 P=0.00,與腹腔鏡腹膜法P=0.65),并且有 3例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣脫落,可見其應(yīng)用有一定弊端。

ADM應(yīng)用之前,國內(nèi)外均有學(xué)者[9,13]認(rèn)為對于需要行陰道再造手術(shù)治療的患者,腹腔鏡下腹膜代陰道是較好的選擇。腹膜來源于自體,不會產(chǎn)生排異反應(yīng),且再生能力強,可以快速修復(fù)性生活導(dǎo)致的損傷,也不會產(chǎn)生瘢痕;此外,腹膜上沒有脂肪,不會將脂肪組織帶到陰道,使其發(fā)生狹窄;腹膜的分泌物也較少,無異味,更容易被患者接受。Giannesi等[14]報道腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)后 28例的隨訪結(jié)果,其中 26例人工陰道長度為(7.2±1.5)cm,1例出現(xiàn)模具向腹內(nèi)移位。并應(yīng)用女性性功能指數(shù)量表(Female Sexual Function Index,FSFI)對其中的 25例進行評分,結(jié)果表明對性生活滿意程度與正常女性無顯著差異。但受盆底腹膜的完整性及彈性所限,此術(shù)式目前多應(yīng)用于先天性無陰道患者,尚未能用于因其他需要而重建陰道的患者。腹膜法形成的陰道壁黏膜化時間較長,愈合時間較長,術(shù)后需佩帶陰道模具時間較長[15],術(shù)后 1個月內(nèi)及 1年后容易發(fā)生人工陰道狹窄和粘連[16]。本研究中,腹腔鏡腹膜組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均顯著短于自體皮片法組,較其有一定優(yōu)勢。腹腔鏡腹膜組的并發(fā)癥及術(shù)后病率發(fā)生率均高于其他兩組(但 P＞0.05),可能與其創(chuàng)面相對較大有關(guān)。

近年來,ADM作為一種新興創(chuàng)傷修復(fù)材料已被用于陰道成形術(shù)[17]。ADM材料是采用組織工程技術(shù)經(jīng)脫細(xì)胞處理后,僅保留細(xì)胞外基質(zhì)和相對完整的基底膜,作為一種天然生物材料支架,種屬差異小,抗原性弱,具有良好的生物相容性和生物降解性。使用 ADM行陰道成形術(shù),較其他術(shù)式省去制取再造陰道的內(nèi)襯物的時間,可縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血。本研究中 ADM組手術(shù)時間及術(shù)中出血均顯著小于其他兩組(P均 ＜0.05),術(shù)后住院時間顯著少于自體皮片法(P=0.00)。另外,并發(fā)癥及術(shù)后病率發(fā)生率低于其他兩組;術(shù)后 2～19個月陰道長度及寬度≥3cm患者所占比例均大于其他 2組,再造陰道發(fā)生肉芽及局部愈合不良發(fā)生率均低于其他 2組。雖然這些差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義,但可能與例數(shù)少有關(guān),待以后積累更多病例再做分析。

3.3 脫細(xì)胞異體真皮的臨床應(yīng)用

ADM是最近幾年興起的一種真皮替代物,已有學(xué)者在燒傷整形、頭頸外科、牙周病學(xué)及婦產(chǎn)科等多個學(xué)科領(lǐng)域進行實驗研究。

ADM的基本結(jié)構(gòu)是膠原網(wǎng)架,膠原分子的三股螺旋結(jié)構(gòu)非常穩(wěn)定,不為一般蛋白酶水解,但可為膠原酶水解,膠原的降解較慢,半衰期為數(shù)周至數(shù)年不等。在動物,靜止的真皮結(jié)締組織中沒有膠原酶,但在創(chuàng)傷愈合過程中新形成的間葉組織中則具有膠原酶,通過膠原酶的作用,膠原降解、溶解,后被吸收;機體通過膠原合成和膠原降解吸收,對組織進行改造[18]。ADM通過創(chuàng)面內(nèi)細(xì)胞起到一個引導(dǎo)真皮再生的模板作用[19]。所謂模板作用就是指宿主利用該組織進行有序的組織再生,而原先的組織被逐漸降解、吸收和更替。

朱蘭等[20]采用瑞諾醫(yī)用組織補片(脫細(xì)胞異體真皮)成功進行了 5例人工陰道成形術(shù),術(shù)后隨訪 8周,人工陰道全長均已黏膜化,分泌物不多,無感染及排斥現(xiàn)象。楊蓉等[21]報道 4例同樣手術(shù),其中 2例術(shù)后 6個月陰道頂端出現(xiàn)攣縮,但已婚者(3例)性生活基本滿意。Stany等[22]報道 3例分別因為外陰硬化苔蘚陰道粘連、外陰鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后及先天性無陰道而利用 ADM行陰道成形術(shù)的病例,均成功地利用此項技術(shù)再造陰道,并指出因為不取自身組織,縮短了手術(shù)時間,降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Kuohung等[23]對 1例 33歲采用 Frank法治療失敗的MRKH綜合征患者,用 ADM行陰道成形術(shù)。手術(shù)步驟簡單,但術(shù)后由于患者懼痛未正確使用模具,陰道頂部出現(xiàn)狹窄。本研究中 10例手術(shù)均取得成功,到目前為止術(shù)后隨訪人工陰道長度及寬度均滿意。

組織工程學(xué)的興起及其在臨床的成功應(yīng)用,為陰道再造提供了一種全新的技術(shù)手段。在 ADM的制備過程中徹底去除了皮膚中的細(xì)胞成分,僅保留真皮中的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和膠原,而細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和膠原已被證明無明顯免疫原性[24]。因此,從理論上講,ADM移植后不引起受體發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。應(yīng)用 ADM行陰道成形術(shù)所用材料來源方便,避免了自體移植的損傷和其他異體材料準(zhǔn)備的繁瑣,手術(shù)方法簡單,手術(shù)風(fēng)險降低,在陰道成形術(shù)的應(yīng)用中具有一定前景。但是 ADM材料比較昂貴,在臨床應(yīng)用中受到一定限制。增加合理、廉價的皮源和防范疾病傳染是有待今后研究的課題。

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