王慶利，陳金亮，畢學(xué)杰

河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院消化科 病理科(石家莊市新市北路385號050091)

膽汁返流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是指十二指腸液(包括膽汁、胰液和腸液)返流入胃引起的胃黏膜損害，產(chǎn)生黏膜間質(zhì)炎癥病變。在此基礎(chǔ)上繼發(fā)潰瘍及腸上皮化生，甚至導(dǎo)致胃黏膜不典型增生。此病屬消化系統(tǒng)常見的疾病，其主要致病因素是膽汁返流[1]?，F(xiàn)對我院門診及住院收治的有此病癥狀的患者，經(jīng)電子胃鏡檢查確診并活檢的89例原發(fā)性BRG患者的中西醫(yī)臨床資料進(jìn)行綜合分析，探討其中醫(yī)舌苔脈象與胃鏡、病理組織學(xué)改變的關(guān)系，并提供胃鏡診斷對該病行中醫(yī)辨證論治的粗略指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2007年3月至2009年12月因上消化道癥狀在我院消化內(nèi)鏡室行電子胃鏡檢查并診斷為原發(fā)性BRG病例89例，其中女性43例，男性46例，年齡17～78歲，平均47.5歲，其中17歲 ～20歲中學(xué)生患者21例，占23.60%。所有病例均有上腹疼痛、不適，部分合并有胸骨后燒灼感、口苦、返酸、噯氣，可伴有惡心、嘔吐膽汁等癥狀，癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作3個(gè)月以上;全部入選病例半年內(nèi)均未服用非甾體類抗炎藥，無心、腦、肺等重要臟器疾病及重大創(chuàng)傷史，無良惡性腫瘤。

1.2 胃鏡檢查方法

①電子胃鏡檢查及內(nèi)鏡診斷:所有病例均采用Olympus GIF-XQ240型電子胃鏡檢查(患者處于安靜狀態(tài)下)，BRG診斷包括:內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)黏液湖呈黃色或黃綠色膽汁樣，胃黏膜充血水腫、花斑、脆性增加或糜爛，可見膽汁瘀斑附著。膽汁返流嚴(yán)重程度分為Ⅲ度[2]，即Ⅰ度指少量黃色泡沫從幽門口涌出和(或)黏液湖呈淡黃色;Ⅱ度指黃色泡沫從幽門口涌出和(或)黏液湖呈黃綠色;Ⅲ度指黃色泡沫從幽門口頻繁流出和(或)持續(xù)性噴射出或胃內(nèi)布滿黃綠色黏液。

1.3 病理組織學(xué)檢查

常規(guī)在距幽門2～3cm胃竇部大、小彎側(cè)處各取1塊，及胃體小彎側(cè)取1塊，共3塊活體組織，由病理科主任醫(yī)師做病理組織學(xué)檢查。

1.4 舌苔脈象檢查

由消化科主任中醫(yī)師進(jìn)行舌苔脈象檢查。

2 結(jié)果

2.1 舌苔脈象改變在原發(fā)性BRG不同合并癥的分布情況(見表1)

2.2 舌苔脈象改變與返流程度的變化(見表2)

2.3 舌苔脈象改變與黏膜不同的組織病理變化(見表3)

表2 舌苔脈象與返流程度情況

表3 舌苔脈象與病理情況

3 討論

膽汁返流性胃炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，其典型臨床表現(xiàn)如胃脘疼痛、痞脹、燒心、口苦、嘔吐酸苦、噯氣、嘈雜、納呆甚至黑便等癥狀特點(diǎn)，與中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”“、“痞證”、“吐酸”、“嘈雜”“、嘔膽”、“膽癉”等描述多有類似之處。

3.1 BRG的病因及發(fā)病機(jī)制

正常時(shí)肝臟的膽汁通過膽管運(yùn)輸至膽囊內(nèi)，膽囊將收集到的膽汁儲存并濃縮，在進(jìn)食后的消化期內(nèi)，排泌到十二指腸，在回腸遠(yuǎn)端膽鹽被重吸收，同時(shí)進(jìn)行再循環(huán)。膽汁返流性胃炎可能與患者精神情緒因素、生活無規(guī)律、過度吸煙、酗酒、暴飲暴食、膽囊疾患及胃部手術(shù)后等因素有關(guān)，此類因素影響植物神經(jīng)的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致胃腸功能紊亂，引起幽門關(guān)閉失衡。臨床上可表現(xiàn)為胃竇蠕動降低或節(jié)律紊亂、胃排空延遲、幽門括約肌缺失或壓力下降、開放時(shí)間延長、十二指腸異常收縮、逆蠕動以及胃-幽門-十二指腸運(yùn)動不協(xié)調(diào)[3]等等。根據(jù)病因 BRG分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類:①原發(fā)性BRG是指病人未進(jìn)行過胃十二指腸手術(shù)，幽門完好，由于胃排空延遲和/或胃竇-幽門-十二指腸運(yùn)動障礙所致;②繼發(fā)性BRG是指病人行外科手術(shù)切除或曠置幽門，幽門功能喪失，十二指腸內(nèi)容物返流至胃所致，本組病例不做探討。原發(fā)性BRG發(fā)生機(jī)制可能為:①胃幽門部解剖結(jié)構(gòu)異常;②幽門括約肌關(guān)閉不全或持續(xù)開放;③胃十二指腸動力減弱和不協(xié)調(diào);④膽汁對胃黏膜的直接損害作用，主要包括破壞胃黏液屏障、溶解胃黏膜脂質(zhì)及蛋白、增加胃黏膜的通透性、降低胃黏膜的跨膜電位差，使細(xì)胞功能失常，從而引起黏膜的炎癥、糜爛和潰瘍;⑤植物神經(jīng)功能紊亂可導(dǎo)致胃腸激素分泌異常，影響胃-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動從而間接引起B(yǎng)RG。本研究發(fā)現(xiàn)，89例在中學(xué)生群體中占23.60%，考慮可能與目前中學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、精神緊張、心理壓力大導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂等因素有關(guān)。

3.2 BRG與Hp的關(guān)系

本組病例未詳細(xì)觀察，但 Hp在高濃度的膽汁酸作用下，其外形由原來的桿狀變成表面帶有氣泡的球狀，最后濃縮成團(tuán)塊狀而失去活性，同時(shí)膽汁返流破壞胃黏膜屏障，使胃腔內(nèi)的H+逆彌散到黏膜，破壞黏膜下的中性環(huán)境，而不利于Hp的生長，故在膽汁返流性胃炎病例中Hp的感染率往往較低。然而Hp感染和膽汁返流一樣，都可引起胃黏膜損傷，故對于存在Hp感染的BRG病例，我們?nèi)灾鲝埐捎靡?guī)范的三聯(lián)或四聯(lián)療法進(jìn)行根除治療。國內(nèi)有研究表明[4]，不明原因的膽汁返流性胃炎患者經(jīng)清除Hp治療后，膽汁返流基本消失，表明Hp是不明原因膽汁返流性胃炎的重要原因之一。

3.3 BGR與病理組織學(xué)的關(guān)系

對于BRG的診斷除主要依靠電子胃鏡檢查外，尚需輔助病理組織學(xué)檢查。BRG的病理組織學(xué)可表現(xiàn)為胃小凹增生、間質(zhì)水腫、固有層平滑肌纖維增生、黏膜層血管擴(kuò)張和炎癥細(xì)胞浸潤等。在反復(fù)的慢性炎癥反應(yīng)刺激下，可進(jìn)一步導(dǎo)致黏膜的腸上皮化生、萎縮、不典型增生及癌變等等，故膽汁返流性胃炎患者常可伴發(fā)或并發(fā)返流性食管炎、Barrett食管、食管癌、消化性潰瘍、胃癌、殘胃癌及十二指腸炎等多種伴發(fā)癥或并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)89例中腸上皮化生13例;非典型增生16例。中、重度萎縮及非典型增生患者內(nèi)鏡下膽汁返流均≥Ⅱ度，提示膽汁返流的嚴(yán)重程度與黏膜炎癥、腸上皮化生、萎縮及不典型增生程度均呈顯著正相關(guān)關(guān)系。我們認(rèn)為膽汁返流性胃炎患者盡早確診病因和伴隨因素，以便及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，縮短病程，促進(jìn)疾病的早日恢復(fù)。

3.4 關(guān)于膽汁返流性胃炎的中醫(yī)病因病機(jī)

膽液上逆是其重要病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》以膽邪逆胃、膽虛上溢所致膽胃不和、氣機(jī)不降立論。如《靈樞·四時(shí)氣》中云“:善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”。提出了膽胃相悖、升降失常導(dǎo)致膽液上逆于胃的病因病機(jī)。清代黃元御所撰的《長沙藥解》中則有“甲木之升緣于胃氣上逆，胃氣上逆緣于中氣之虛”的理論，提出了脾胃虛弱、膽不能隨胃而降、肝不能從脾而升、土木壅迫的論點(diǎn)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生多因情志損傷、疏泄失常、肝膽氣逆、挾膽液上犯、襲擾胃腑，導(dǎo)致病人出現(xiàn)口苦、嘔吐膽汁、胃脘疼痛等癥。病之初，氣郁化火，膽腑不寧，熱邪郁滯，熱(膽液)隨膽逆溢于胃;病之屢發(fā)，邪勢衰減，脾胃受損，或胃陰不足，或脾氣虛弱，臨床上出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的證候?？傊?，因膽(肝)胃相通，病理相關(guān)，故一旦膽胃發(fā)生病變，常相互累及。在膽汁返流性胃炎的發(fā)病過程中，各種因素或襲擾肝膽，或困擾胃腑，導(dǎo)致肝胃不和、氣機(jī)上逆，致使膽液隨氣機(jī)上逆于胃，是導(dǎo)致本病發(fā)生的最主要的病理機(jī)制。脾胃虛弱是其發(fā)病的內(nèi)在因素病人長期饑飽、勞碌或病后體虛，中氣受伐，脾虛無權(quán)履轉(zhuǎn)輸之功，致中焦轉(zhuǎn)輸無權(quán)，氣弱不能御升清之用，胃虛不能司和降之職，遂致膽胃相互制約失常，膽汁返流入胃;或者情志等因素困擾肝膽，致氣機(jī)郁滯，挾膽液上逆犯胃，病情反復(fù)發(fā)作，日久遂致胃腑脾氣虛弱?！秲?nèi)經(jīng)》云:“邪之所湊，其氣必虛”，故脾胃虛弱是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要內(nèi)在因素。濕熱是其主要病理產(chǎn)物，由于膽胃氣逆，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，致津液輸布失常，留而化生濕濁，日久化熱，邪熱濕濁蘊(yùn)阻中焦，胃腑滯滿，胃攜膽逆，病發(fā)嘔惡酸苦、胃脘灼熱、痞滿等濕熱內(nèi)阻之象。臨床借助于胃鏡觀測到本病患者均有黃色或淡黃色膽汁樣十二指腸液自幽門呈泡沫狀或噴射狀，間斷或連續(xù)涌入胃腔。大量黃色或黃綠色混濁的液體滯留胃腔，為濕熱阻滯脾胃的中醫(yī)理論提供了最好的佐證。膽汁返流性胃炎的治法探討:因病在膽胃，故治療應(yīng)從宜通宜降、調(diào)理氣機(jī)的原則出發(fā)，立涼潤通降、疏膽和胃為最根本的治療大法。處方:栝樓15g，柴胡12g，炒白芍 15g，枳實(shí) 15g，黃連 10g，吳茱萸 3g，炒白術(shù) 15g，蒲公英 30g，石菖蒲 15g，郁金 15g，內(nèi)金15g，茵陳 15g，三七粉 2g，沙參 12g，當(dāng)歸 15g。方解:方中小陷胸湯合四逆散、左金丸加減，用之疏肝和胃、辛開苦降、降逆止嘔。尤其配入沙參有養(yǎng)陰作用，能防止?jié)駸醾?，同時(shí)能宣暢肺氣而通腑氣。諸藥同用，共奏疏肝和胃、清熱利濕之功，使肝氣暢、胃氣和、濕熱清而諸癥自解。

本課題所列病例數(shù)目尚少，更多方面的關(guān)系如HP、煙酒、精神因素尚需進(jìn)一步觀察。

[1]許國銘.膽汁返流相關(guān)性疾病[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002.159-176.

[2]曾錦章，張萬岱，張洪海，等.關(guān)于膽汁返流性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，1997，4(10):287-289.

[3]張萬岱，曾錦章.膽汁返流性胃炎的病因病機(jī)和診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2004，9(1):31-34.

[4]王新麗.膽汁返流性胃炎與幽門螺桿菌的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(15):2103-2104.