袁麗萍

（四川省樂(lè)山市市中區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 樂(lè)山 614000）

胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)缺氧和酸中毒所致的一系列病理狀態(tài)，嚴(yán)重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或發(fā)生胎死宮內(nèi)。發(fā)病率為27%～38.5 %。在臨床上胎兒窘迫是新生兒窒息和圍生兒死亡的重要原因，發(fā)生胎兒窘迫時(shí)間越長(zhǎng)，其結(jié)果越嚴(yán)重，可直接威脅圍生兒生命和造成生后永久性神經(jīng)損傷后遺癥[1]。因此，胎兒窘迫處理得恰當(dāng)與否，將直接關(guān)系到胎兒的預(yù)后。本文回顧性分析了四川省樂(lè)山市市中區(qū)婦幼保健院近5年來(lái)共149例分娩期胎兒窘迫病例，以探討胎兒窘迫的相關(guān)因素及處理方法，旨在降低圍生兒病率，確保母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2005年1月至2009年12月四川省樂(lè)山市市中區(qū)婦幼保健院分娩總數(shù)15518例，其中發(fā)生胎兒窘迫149例，發(fā)生率0.96%，經(jīng)產(chǎn)婦12例，初產(chǎn)婦137例。年齡在19～40歲，平均年齡29.41歲；孕周31+4周～41+6周，平均孕周38.8周。148例為足月分娩，1例為早產(chǎn)（孕31+4周）。分娩方式：陰道分娩68例，占45.6%；剖宮產(chǎn)術(shù)81例，占54.4%。

1.2 方 法

要求孕婦每日早、中、晚自行計(jì)數(shù)胎動(dòng)各一小時(shí)，將3h胎動(dòng)之和乘以4即為12h的胎動(dòng)次數(shù)。同時(shí)采用理邦CADENCEⅢ型電子監(jiān)護(hù)儀，通過(guò)腹部間接監(jiān)測(cè)法，定時(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）或縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT），監(jiān)護(hù)時(shí)間一般為30min，個(gè)別孕婦可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間至40min。已破膜者需觀察羊水性狀。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)

以樂(lè)杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版為標(biāo)準(zhǔn)[2]：①胎心率異常＞160bpm或＜120bpm，胎兒電子監(jiān)護(hù)出現(xiàn)多發(fā)晚期減速、重度變異減速。②羊水胎糞污染，③胎動(dòng)異常，12h內(nèi)胎動(dòng)數(shù)少于10次。

1.3.2 新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，新生兒生后1min及5min評(píng)分0～3分為重度窒息，4～7min為輕度窒息。

2 結(jié) 果

2.1 149例胎兒窘迫產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)異常

臍帶因素86例（57.7%），其中包括臍帶繞頸62例，臍帶扭轉(zhuǎn)24例。羊水因素17例（11.4%），包括羊水過(guò)少4例，羊水胎糞污染Ⅱ～Ⅲ度13例。胎盤(pán)因素9例（6.04%），其中前置胎盤(pán)出血2例，胎盤(pán)成熟過(guò)度7例。母體因素11例（7.3%），母體重度貧血6例，重度子癇前期5。 胎兒因素1例（0.67%），新生兒先心病。另外有25例（16.77%）為其他不明原因?qū)е碌奶壕狡?。?jiàn)表1。

表1 胎兒宮內(nèi)窘迫相關(guān)高危因素所致新生兒窒息比例

由此可見(jiàn)，臍帶因素仍是導(dǎo)致胎兒窘迫的主要原因。

2.2 預(yù) 后

新生重度窒息共46例，其中經(jīng)新生兒窒息復(fù)蘇成功30例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院新生兒科繼續(xù)治療16例，無(wú)新生兒死亡病例；新生輕度窒息共103例，均搶救成功。

3 討 論

3.1 引起胎兒窘迫的因素

①母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙。由于臍帶和胎盤(pán)是母體與胎兒間氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送傳遞通道，因此其功能障礙必然影響胎兒的氧供應(yīng)異常，導(dǎo)致胎兒窘迫。②羊水污染可致胎兒窘迫，而胎兒窘迫將會(huì)導(dǎo)致新生兒窒息。③胎盤(pán)功能低下：如前置胎盤(pán)、過(guò)期妊娠等可使胎盤(pán)血運(yùn)受阻，導(dǎo)致胎兒缺氧。④若患嚴(yán)重貧血，重度妊娠期高血壓疾病等，可使血容量不足而產(chǎn)生胎兒缺氧。⑤胎兒自身因素：胎兒宮內(nèi)感染母兒血型不合，胎兒嚴(yán)重的先天性心血管疾病等，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。

3.2 胎兒窘迫的診斷

由于足月妊娠羊水污染率較高，故有人認(rèn)為不應(yīng)單純根據(jù)羊水性狀進(jìn)行胎兒窘迫的診斷，而是需要結(jié)合胎心率的變化，同時(shí)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)和胎心監(jiān)護(hù)等綜合分析。研究表明，子宮在收縮時(shí)會(huì)使胎心變慢，收縮停止后，隨即恢復(fù)正常。由此，很多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以?xún)纱巫訉m收縮之間的胎心變化為診斷胎兒窘迫的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)胎心出現(xiàn)一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速時(shí)，并非一定是胎兒缺氧，但如胎心率持續(xù)＞180bpm或＜120bpm，或無(wú)誘因＞160bpm或＜120bpm時(shí)則可診斷胎兒窘迫。

胎心率電子監(jiān)護(hù)目前仍是診斷胎兒窘迫最重要的手段之一，廣泛應(yīng)用于臨床。胎兒電子監(jiān)護(hù)儀顯示若為早期減速，則多與胎頭受壓和迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，往往預(yù)示胎兒預(yù)后良好；但若連續(xù)多次早期減速需警惕發(fā)生胎兒窘迫的可能；而頻繁晚期減速及變異減速則可診斷為胎兒窘迫，應(yīng)迅速結(jié)束分娩。當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)與胎動(dòng)異常、羊水糞染等因素相結(jié)合的，則新生兒窒息率、胎兒窘迫百分率將明顯升高[3]。劉艷麗等[4]實(shí)驗(yàn)認(rèn)為當(dāng)胎兒窘迫時(shí)臍動(dòng)脈血激活素A （ ACTA）明顯升高，故當(dāng)胎兒窘迫時(shí)ACTA水平對(duì)胎兒窘迫有預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為一種新的指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)胎兒窘迫。蔡敏等[5]主張無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)和縮宮素激惹試驗(yàn)聯(lián)合（NST+OCT）預(yù)測(cè)胎兒窘迫比重復(fù)NST試驗(yàn)更有應(yīng)用價(jià)值，很大程度上提高了診斷準(zhǔn)確率。鐘興明[6]等實(shí)驗(yàn)推測(cè)羊水滲透濃度和乳酸濃度對(duì)胎兒窘迫有較高的診斷價(jià)值，有望成為判斷胎兒缺氧的一項(xiàng)有效、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的生化指標(biāo)。

綜上所述，我們應(yīng)開(kāi)展多種檢測(cè)手段，以彌補(bǔ)單項(xiàng)指標(biāo)的缺陷，提高胎兒窘迫診斷的正確率，避免“過(guò)度診斷”對(duì)胎兒造成不必要的干預(yù)，降低新生兒窒息率和剖宮產(chǎn)率。

3.3 處 理

胎兒窘迫的處理原則是盡快終止妊娠。

胎兒窘迫是新生兒窒息和圍生兒死亡的重要原因，處理得及時(shí)正確與否，將直接關(guān)系到圍生兒的預(yù)后。對(duì)處于待產(chǎn)中、第一產(chǎn)程中所確診的胎兒窘迫，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡早進(jìn)行剖宮產(chǎn)，對(duì)處于第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程確診的胎兒窘迫，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)果斷處理：剖宮產(chǎn)或助產(chǎn)術(shù)。本文149例胎兒窘迫有81例行剖宮產(chǎn)，占54.4%；68例陰道分娩，占45.6%。而出生的新生兒，重度窒息46例，輕度窒息103例，無(wú)新生兒死亡病例。

張小蘭等[7]采用手?jǐn)U宮頸處理活躍期胎兒窘迫，認(rèn)為該方法可以縮短產(chǎn)程、降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰是安全、有效、可行的。

盡管胎兒窘迫目前有較好的診斷和治療方法，但是仍然需要我們產(chǎn)科醫(yī)師引起高度重視，及早診斷是治療的基礎(chǔ)，同時(shí)在救治急性胎兒窘迫時(shí)應(yīng)避免不合理的措施，即以往的“三聯(lián)療法”[1]。對(duì)于存在胎兒窘迫危險(xiǎn)因素的病例，我們應(yīng)密切監(jiān)護(hù)、積極預(yù)防、糾正缺氧、正確選擇分娩方式，以確保母嬰安全。目前剖宮產(chǎn)術(shù)仍是我們的首選。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:393-397.

[2] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:135-136.

[3] 林芬,江文益.580例胎兒窘迫的診斷指標(biāo)及相關(guān)因素[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(35):59.

[4] 劉艷麗,陳敏,方渝,等.臍動(dòng)脈血激活素 A對(duì)胎兒窘迫的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健,2010,25(22):3113-3114.

[5] 蔡敏,周銳,夏愛(ài)斌,等.無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)和縮宮素激惹試驗(yàn)聯(lián)合預(yù)測(cè)胎兒窘迫的臨床價(jià)值[J].中國(guó)生育健康雜志,2010,21(1):8-13.

[6] 鐘興明,張秀枝,伍柏嬌,等.羊水滲透濃度及乳酸水平對(duì)胎兒窘迫的診斷價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健,2010,25(13):1859-1861.

[7] 張小蘭,陳曉艷,梁建敏.手?jǐn)U宮頸處理活躍期胎兒窘迫 49 例臨床分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(7):869-870.