王利花 趙雅培 裴月穎

患者，女，64歲，2010年9月3日主因右上腹痛半月余就診?；颊呔売诎朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，為陣發(fā)性絞痛，間斷加劇，疼痛向背部及右肩部放射，與進(jìn)食無關(guān);伴發(fā)熱，最高達(dá)39.6度，無寒戰(zhàn)、無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無皮膚黃染。體格檢查:右上腹可及壓痛，余均未見異常。超聲檢查:膽囊(GB)大小約9.7 cm×5.9 cm，壁不厚欠光滑，囊內(nèi)呈液性暗區(qū)，透聲稍差(圖1A)。膽總管(CBD)近端擴(kuò)張最寬處直徑約1.4 cm，內(nèi)可見多條直徑約0.4 cm平行管狀高回聲交錯(cuò)盤繞，中心部呈低回聲，并可見蠕動(dòng)(圖1B、圖1C)，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張。診斷意見:膽總管蛔蟲伴膽道系統(tǒng)擴(kuò)張(蟲體成活)。2010年09月03日CT檢查:膽囊稍增大，膽囊壁稍厚，囊內(nèi)未見異常密度影，膽總管及肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張。診斷意見:膽囊炎。遂給予驅(qū)蟲抗感染藥物治療。

圖1A 增大的膽囊

圖1B 縱切面CBD多條蛔蟲

圖1C 橫切面CBD多條蛔蟲

2010年09月07日復(fù)查超聲:膽囊大小約 9.5 cm×4.4 cm，壁不厚欠光滑，囊內(nèi)呈液性暗區(qū)，透聲稍差(圖2A)。膽總管近端擴(kuò)張最寬處直徑約1.8 cm，內(nèi)可見多條直徑約0.38 cm平行管狀高回聲，中心部呈低回聲，未見蠕動(dòng)(圖2B、圖2C)，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張。診斷意見:膽總管蛔蟲伴膽道系統(tǒng)擴(kuò)張(蟲體死亡)。

圖2A 增大的膽囊

圖2B、C 縱切面CBD多條內(nèi)蛔蟲

2010年09月08日CT檢查:膽囊大小正常，膽囊壁增厚，囊內(nèi)未見異常密度影，膽總管及肝內(nèi)膽管主要分支擴(kuò)張，膽總管最寬處直徑約1.5 cm，其內(nèi)及膽總管末端未見明確占位病變。診斷意見:膽囊炎，膽道系統(tǒng)擴(kuò)張(考慮膽總管末端病變)。2010年9月8日血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC:11.8×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比NEUT%:44.4%↓，淋巴細(xì)胞百分比LYM%:15.6%↓，嗜酸性粒細(xì)胞百分率EOS%:30.7%↑，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值EOS:3.63×109/L↑，余均在正常范圍。

2010年09月10日超聲檢查:膽囊大小約 5.0 cm×2.5 cm，壁不厚光滑，囊內(nèi)呈液性暗區(qū)。膽總管近端擴(kuò)張最寬處直徑約1.2 cm，內(nèi)可見一條直徑約0.38 cm平行管狀高回聲，中心部呈低回聲，未見蠕動(dòng)(圖3A、圖3B)，肝內(nèi)膽管可見輕度擴(kuò)張。診斷意見:膽總管蛔蟲伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張(蟲體較前減少、膽管擴(kuò)張較前減輕)。

圖3A 縱切面CBD一條蛔蟲

圖3B 橫切面CBD一條蛔蟲

患者經(jīng)驅(qū)蟲及抗感染治療癥狀較前好轉(zhuǎn)，但仍有上腹不適，于2010年09月14日經(jīng)全麻行膽囊切除手術(shù)及膽管探查術(shù):術(shù)中見膽總管直徑約1.5 cm，打開膽總管，取畢蛔蟲殘?jiān)嗝?，置T管引流于體外。術(shù)后膽囊病理診斷:慢性膽囊炎伴急性炎癥表現(xiàn)，膽囊壁可見多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4A、圖4D)。

圖3A圖3B 慢性膽囊炎伴急性炎癥表現(xiàn)，膽囊壁可見多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

討論 膽道蛔蟲癥是由于寄生在腸道內(nèi)的蛔蟲向上竄入膽道所致，并引起膽道阻塞和繼發(fā)感染。多數(shù)病例都有典型的上腹部鉆頂樣疼痛、惡心、嘔吐史，病程從數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等。竄入膽道內(nèi)的蛔蟲蟲體多數(shù)位于膽總管內(nèi)，并可向上活動(dòng)至膽囊內(nèi)、左右肝管內(nèi)，甚至肝內(nèi)膽管內(nèi)。

本病例經(jīng)超聲初次檢查診斷為膽道蛔蟲，經(jīng)驅(qū)蟲、抗感染治療中，兩次復(fù)查膽道蛔蟲均有不同變化，血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞增高，至治療后11 d手術(shù)取出蛔蟲殘?bào)w、膽囊病理顯示嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，兩次CT檢查卻漏診，可見超聲在診斷膽道蛔蟲中的準(zhǔn)確性。因此，超聲顯像對(duì)膽道蛔蟲的診斷比其他任何方法都更為簡(jiǎn)便、實(shí)用而有效，準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上［1］，能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷出膽道蛔蟲的部位、條數(shù)，經(jīng)藥物積極治療的病例，可以觀察蛔蟲是否退出膽道或繼續(xù)向上活動(dòng)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有十分重要的意義。

不同部位聲像圖表現(xiàn):(1)膽總管單條蛔蟲的縱切面聲像圖表現(xiàn)為:擴(kuò)張的膽管內(nèi)平行雙線狀強(qiáng)回聲帶，中間為蛔蟲的假體腔所構(gòu)成的無回聲液性暗帶。活體蛔蟲假體腔所構(gòu)成的液性暗帶內(nèi)可見間斷的點(diǎn)條狀強(qiáng)回聲帶縱貫其內(nèi)，是蛔蟲腸管所構(gòu)成。實(shí)時(shí)超聲可顯示活體蛔蟲的蠕動(dòng)是診斷性特征?；紫x死后，中心暗帶逐漸變得模糊甚至消失。彩色多普勒于暗帶內(nèi)未探及血液信號(hào)。橫切面聲像圖表現(xiàn)為:擴(kuò)張的膽管內(nèi)見同心圓、環(huán)中環(huán)、環(huán)內(nèi)圓點(diǎn)、環(huán)內(nèi)小等號(hào)樣等表現(xiàn)。肝內(nèi)外膽管呈現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張，膽囊不同程度腫大。(2)膽總管內(nèi)多條蛔蟲的縱切面聲像圖表現(xiàn)為:擴(kuò)張的膽總管內(nèi)可見多條強(qiáng)回聲帶及多組小等號(hào)樣回聲，有時(shí)呈互相交叉狀;橫切面聲像圖表現(xiàn)為:擴(kuò)張的膽總管內(nèi)可見平行排列的雙環(huán)影。(3)肝內(nèi)膽管蛔蟲的縱切面聲像圖表現(xiàn)為:蛔蟲所在的肝內(nèi)膽管內(nèi)被實(shí)性強(qiáng)光條所充填，橫切面聲像圖表現(xiàn)為:膽管內(nèi)見圓形強(qiáng)光點(diǎn)。(4)膽囊內(nèi)蛔蟲的聲像圖表現(xiàn)為:膽囊內(nèi)弧形、麻花形、卷曲形、S形等線狀光帶。如蟲體死亡脫水干癟后，可見沉于膽囊內(nèi)下方的條狀強(qiáng)回聲。

對(duì)典型病例，超聲診斷不難，但應(yīng)注意以下兩種情況:(1)當(dāng)蟲體死亡斷裂破碎后，其聲像圖與膽管內(nèi)無聲影的結(jié)石、膿栓、黏稠膽汁、沉積物等回聲不易鑒別。(2)膽囊內(nèi)蛔蟲，在膽囊內(nèi)含有多量結(jié)石或有稠厚膽汁時(shí)易漏診。

總之，超聲診斷膽道蛔蟲癥是一種簡(jiǎn)便、實(shí)用、及時(shí)而有效的方法。

1 周永昌，郭萬學(xué)主編.超聲醫(yī)學(xué).第4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003.979.