肖國偉 韓楚源

髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的中老年膝前方疼痛是臨床常見疾病。而由于髕骨運動軌跡的異常引起髕股關(guān)節(jié)紊亂又是常見原因。近年來，國外逐漸將重點轉(zhuǎn)移至應用CT和MRI來評價髕骨的運動軌跡［1］。目前運用動態(tài)螺旋CT技術(shù)，對髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎做出定性分析，從而掌握一種髕骨運動軌跡異常的有效的檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年12月至2009年3月在我科檢查單膝或雙膝關(guān)節(jié)疼痛患者24例(30患膝)，其中男6例，女18例;年齡28～60歲，平均年齡45歲。10例患者疼痛為雙側(cè)。24例均經(jīng)雙側(cè)髕股關(guān)節(jié)螺旋CT掃描。患者呈仰臥位姿勢，雙腿放于屈膝支架上，以保持適合的屈膝角度。檢查前先測量屈膝的角度。分別在股肌放松和收縮狀態(tài)下，在0°、15°、30°依次進行掃描。掃描的范圍從脛骨平臺平面到髕骨上緣平面，層厚5 mm，間隔5 mm。采用addition圖像處理軟件把不同層面的同序列圖像進行疊加。然后進行統(tǒng)計學處理得出結(jié)果。

1.2 定性標準 對24例患者每個膝關(guān)節(jié)的屈膝過程中髕骨運動軌跡做出整體評估。按照Dupuy等［2］的方法，將髕股關(guān)節(jié)分類為:(1)正常;(2)半脫位;(3)外側(cè)傾斜;(4)外側(cè)間隙壓力綜合征。

1.3 評價方法 首先選擇在屈膝30°狀態(tài)下患膝的CT圖像進行分析，篩選出此狀態(tài)下有髕骨運動軌跡異常的病例。然后對屈膝30°時無髕骨運動軌跡異常的膝關(guān)節(jié)，觀察它們在屈膝0°和15°時的髕骨運動軌跡，然后再做出定性評價。

2 結(jié)果

30個被檢膝關(guān)節(jié)中，不同程度地出現(xiàn)了髕骨運動軌跡異常17個。對13個在股肌松弛狀態(tài)下未發(fā)現(xiàn)髕骨運動軌跡異常的膝關(guān)節(jié)再在股肌收縮狀態(tài)下掃描，發(fā)現(xiàn)有4個膝關(guān)節(jié)的髕骨出現(xiàn)了髕骨外移或傾斜。對9個在股肌收縮屈膝30°狀態(tài)下未發(fā)現(xiàn)髕骨運動軌跡異常的患膝，再于屈膝0°和15°時進行CT掃描分析:發(fā)現(xiàn)在屈膝0°股肌收縮狀態(tài)下發(fā)生了髕骨運動軌跡異常7個，在屈膝15°股肌收縮狀態(tài)下發(fā)生了髕骨位置異常3個。在屈膝0°和15°股肌收縮時，僅3個膝關(guān)節(jié)未見明顯髕骨位置異常。結(jié)果顯示，多個屈膝角度的CT檢查能更多地發(fā)現(xiàn)髕骨運動軌跡異常。見表1。

表1 屈膝30°時患者有癥狀膝的髕骨運動軌跡 膝

3 討論

3.1 發(fā)病機制 髕骨力線不正是前膝疼痛的重要原因［3］，是指髕骨的不穩(wěn)定及移行軌跡異常所致的髕股關(guān)節(jié)對線異常。髕骨的正常運動軌跡是由股骨滑車的骨性支持和髕周支持韌帶、股四頭肌等軟組織的穩(wěn)固作用。因此任何這些起穩(wěn)定作用的結(jié)構(gòu)發(fā)生病變都會引起髕骨不穩(wěn)定。如引起髕股關(guān)節(jié)發(fā)育異常有股骨前傾或脛骨扭轉(zhuǎn)、伸肌發(fā)育不良、滑車發(fā)育不良、股骨髁形態(tài)的異常、髕骨傾斜、髕骨高位或低位等，外傷引起的髕骨脫位或半脫位。這些都會使髕骨運動軌跡發(fā)生改變。

3.2 髕骨力線不正的原因 因為髕骨的運動軌跡在開始屈曲時，髕骨滑入股骨髁首先是下極和股骨內(nèi)外髁接觸，隨著屈曲角度的加大，髕骨完全卡入股骨髁間，處于膠著穩(wěn)定狀態(tài)，所以在屈曲0°～30°時，髕骨較不穩(wěn)定，容易產(chǎn)生力線不正。

3.3 髕骨運動軌跡異常的動態(tài)評價 由表中發(fā)現(xiàn)，在屈曲30°時造成髕骨位置異常的髕骨傾斜或傾斜伴移位占一定的比例，髕骨傾斜常是髕骨外側(cè)支持帶攣縮緊張或內(nèi)側(cè)支持帶松弛所致，使髕骨多向外側(cè)傾斜。髕股外側(cè)高壓是由于過度緊張的髕骨外側(cè)支持帶導致的。

屈曲30°正常的9例膝中，屈曲0°和15°股肌收縮時分別有7個和3個膝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)了髕骨位置異常。因此，多個體位動態(tài)CT觀察髕股關(guān)節(jié)排列情況是必要的。當屈膝15°～30°時髕骨才與滑車相接觸，髕股關(guān)節(jié)排列紊亂最易顯現(xiàn);小于該角度范圍，髕骨未入滑車，髕股關(guān)節(jié)排列變異較大;大于此角度范圍，髕骨受滑車束縛較大，陽性率較低［4］。

由于髕骨運動軌跡異常，造成髕骨與股骨的對線、對位均有異常，這種生物力學的改變加重了髕股關(guān)節(jié)的負荷，應力分布異常。使髕股關(guān)節(jié)退變進行性加重，進而加重了髕股關(guān)節(jié)疼痛，因此，通過對髕骨運動軌跡的動態(tài)CT檢查，掌握一種正確的診斷方法，指導臨床對髕股關(guān)節(jié)疾病做出早期診斷和治療。

1 Harman M，Dogan A，Arslan H，et al.Evaluation of thepatellofemoral jointwith kinematic MR fluoroscopy.Clinical Imaging，2002，26:136-139.

2 Dupuy DE，Hangen DH，Zachazewski JE，et al.Kinematic CT of the patellofemoral joint.AJR，1997，169:211-215.

3 Fulkerson JP，Shea KP.Disorders of patellofemoral alignment.J Bone Joint Surg，1990，72:1424-1429.

4 宦堅，龔建平，董啟榕，等.髕股關(guān)節(jié)排列紊亂的CT檢查.Chin J Hemorh，2005，15:161.