李幼東 Assen Janblensky 王學(xué)義 Jingshan-wu 尤紅 王曉敏 金圭星 辛博 胡蕊

·論著·

喪失對(duì)地震幸存者的心理影響

李幼東 Assen Janblensky 王學(xué)義 Jingshan-wu 尤紅 王曉敏 金圭星 辛博 胡蕊

目的探討四川地震喪失對(duì)幸存者的心理影響。方法對(duì)52例來(lái)河北省住院治療的汶川地震幸存者(傷員27例、家屬25例)進(jìn)行心理評(píng)估。采用自編心理調(diào)查問(wèn)卷，癥狀自評(píng)問(wèn)卷SCL-90和PTSD篩查量表進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果(1)災(zāi)后38 d PTSD篩查總陽(yáng)性率17.1%，喪失與PTSD的發(fā)生無(wú)關(guān)。(2)財(cái)產(chǎn)喪失與SCL-90總分之間相關(guān)，財(cái)產(chǎn)喪失＜25萬(wàn)SCL-90總分最高(P＜0.01)，財(cái)產(chǎn)喪失＜15萬(wàn)(P＜0.05)，財(cái)產(chǎn)喪失與SCL-90的多項(xiàng)癥狀相關(guān)。(3)受傷程度:多變量相關(guān)分析受傷程度與抑郁(P＜0.05)和其他(P＜0.05)癥狀相關(guān)，與強(qiáng)迫臨界相關(guān)(P=0.069)。單變量相關(guān)分析受傷程度與抑郁(P＜0.01)和其他(P＜0.05)癥狀相關(guān)，與強(qiáng)迫相關(guān)(P＜0.05)。(4)人員傷亡情況與SCL-90各組癥狀不相關(guān)。結(jié)論地震是毀滅性災(zāi)難事件，人員、財(cái)產(chǎn)以及健康方面的喪失會(huì)對(duì)親歷者的心理產(chǎn)生影響。財(cái)產(chǎn)方面的喪失影響最大，人員方面的喪失影響不明顯，這可能與中國(guó)文化和心理動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。

地震;幸存者;喪失;心理影響

2008年5月12日，四川發(fā)生里氏8.0級(jí)地震，地震中68 227人喪生，17 923人喪失，480萬(wàn)人失去家園。地震波及三省、一個(gè)自治區(qū)大約440.442公里，是1976年唐山大地震以來(lái)震級(jí)最大，死亡人數(shù)最多的一次地震［1］。地震是毀滅性災(zāi)難性事件，頃刻間不僅造成財(cái)產(chǎn)、人員傷亡以及健康的喪失，而且會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。探討喪失因子對(duì)幸存者心理創(chuàng)傷過(guò)程中的影響及其應(yīng)激過(guò)程，不僅具有重要臨床意義，而且與救災(zāi)工作、遠(yuǎn)期心理創(chuàng)傷的防治工作有關(guān)。9.11事件幸存者的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，財(cái)產(chǎn)喪失與創(chuàng)傷應(yīng)激障礙(PTSD)、抑郁情緒有關(guān)。本研究將對(duì)地震喪失進(jìn)行分析，假設(shè)三項(xiàng)喪失因子與幸存者心理創(chuàng)傷有關(guān)，能與中國(guó)人特有的心理動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇地震后18 d被轉(zhuǎn)送到河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院治療的地震幸存者52例(患者27例，其家屬25例)。最終獲得有效問(wèn)卷41份(脫落11人因不愿接受未完成調(diào)查)，其中患者23例，家屬18例;男14例，女27例;年齡15～84歲;羌族2例，余為漢族;均在地震現(xiàn)場(chǎng)暴露18 d。在本研究中對(duì)幸存者受教育程度、軀體受傷程度，家中財(cái)產(chǎn)損失狀況和家庭成員的傷亡情況進(jìn)行研究。程度劃分標(biāo)準(zhǔn):受教育程度依受教育年限分高、中、低三種，其中低≤9年，9年＜中≤12年，高＞12年。傷員大部分是骨科患者，患者清楚自己的受傷程度，受傷程度由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師評(píng)估獲得，分輕、中、重三種程度。其中輕度為僅有肢體骨傷，預(yù)期在3個(gè)月內(nèi)治愈者;中度為顱部、脊柱受傷、肢體骨傷伴有軀干部受損或全身疾病，預(yù)期在3個(gè)月內(nèi)無(wú)法治愈者;重度為預(yù)期終身致殘者;財(cái)產(chǎn)喪失程度分部分和全部?jī)煞N，以財(cái)產(chǎn)喪失總額計(jì)分為四個(gè)等級(jí)，1級(jí)＜5萬(wàn)元，5萬(wàn)元≤2級(jí)＜15萬(wàn)元，15萬(wàn)元≤3級(jí)＜25萬(wàn)元，4級(jí)≥25萬(wàn)元(單位:人民幣)。家庭人員傷亡情況分三類:家中一人受傷、家中多人受傷、家中有死亡。本研究中的喪失評(píng)估分級(jí)是在參照前人研究的基礎(chǔ)上自制的，見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 PTSD的相關(guān)結(jié)果 PTSD的篩查陽(yáng)性率為17.1%。U檢驗(yàn)，PTSD與SCL-90疑病(P=0.048)，敵對(duì)(P=0.039)兩項(xiàng)癥狀相關(guān)?？ǚ綑z驗(yàn)，PTSD與SCL-90(P=0.031)，PTSD與SCL-90單項(xiàng)癥狀得分＞2.5的各組癥狀均相關(guān)(P＜0.05)。單變量分析檢驗(yàn)，PTSD的發(fā)生與三項(xiàng)喪失均不相關(guān)。

2.2 喪失的相關(guān)結(jié)果

2.2.1 財(cái)產(chǎn)喪失:單變量分析檢驗(yàn)與多變量分析檢驗(yàn)，財(cái)產(chǎn)的喪失與SCL-90的各組癥狀及總分相關(guān)，可見(jiàn)財(cái)產(chǎn)的喪失對(duì)人心理的影響之巨。財(cái)產(chǎn)喪失程度在25萬(wàn)元左右的幸存者影響程度最重，財(cái)產(chǎn)喪失超過(guò)40萬(wàn)元SCL-90總分明顯回落，財(cái)產(chǎn)喪失＜15萬(wàn)與SCL-90均分相關(guān)(P＜0.05)，其中財(cái)產(chǎn)喪失＜25萬(wàn)與SCL-90強(qiáng)相關(guān)(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 財(cái)產(chǎn)喪失與SCL-90總分相關(guān)分析

2.2.2 健康喪失:單變量分析檢驗(yàn)與多變量分析健康喪失與scl-90的強(qiáng)迫、抑郁、其他癥狀均相關(guān)，在單變量分析中抑郁癥狀強(qiáng)迫相關(guān)(P=0.01)。見(jiàn)表3。

表3 受傷程度與SCL-90總分相關(guān)分析

2.2.3 人員傷亡:單變量分析檢驗(yàn)與多變量分析，家庭中人員傷亡與SCL-90的各組癥狀均不相關(guān)，只有疑病(P=0.068)臨界相關(guān)。SCL-90各組癥狀均分家中有死亡一組分值明顯低于其他2組。

3 討論

地震、空難、恐怖襲擊都是強(qiáng)大的應(yīng)激源，幸存者接受應(yīng)激源刺激后內(nèi)心動(dòng)力經(jīng)歷一場(chǎng)能量浩劫。完成應(yīng)激后，或恢復(fù)內(nèi)心的平靜，或形成各種心理問(wèn)題。這一應(yīng)激過(guò)程完成的時(shí)間與形成什么樣的結(jié)果會(huì)受到很多因素的影響，如刺激的強(qiáng)度、幸存者的人格特征、認(rèn)知結(jié)構(gòu)、心理動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及經(jīng)歷事件時(shí)社會(huì)支持系統(tǒng)等多種因素有關(guān)。在這一變化的過(guò)程中，對(duì)同一事件幸存者不同時(shí)間PTSD篩查會(huì)得出不同的陽(yáng)性結(jié)果。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究有關(guān)中國(guó)張北地震幸存者PTSD陽(yáng)性率，3個(gè)月內(nèi)為18.8%，9個(gè)月為24.2%［5］。對(duì)同一事件，不同質(zhì)幸存者同一時(shí)間PTSD篩查會(huì)得出不同的陽(yáng)性結(jié)果，王麗等對(duì)四川本次地震的研究，3個(gè)月后不同質(zhì)2組幸存者PTSD篩查陽(yáng)性結(jié)果分別是37.8%與13.0%。本研究PTSD的發(fā)生率17.1。結(jié)果與既往的研究結(jié)果一致(泛亞太地區(qū)是一個(gè)經(jīng)常遭受強(qiáng)烈自然災(zāi)害的地區(qū) (Ofrin＆Salunke，2006)［6，7］。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在這個(gè)地區(qū)自然災(zāi)害后PTSD的發(fā)生率介于8.6%～57.3%(Udomratn，2008)［8］。

這一結(jié)果不能否認(rèn)PTSD與喪失之間的關(guān)系，只能說(shuō)明應(yīng)激過(guò)程正在進(jìn)行，產(chǎn)生這一結(jié)果可能與中國(guó)人特有的心理動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)－防御方式有關(guān)。

心理防御機(jī)制理論認(rèn)為:壓抑、否認(rèn)、攻擊、隔離、等是無(wú)意識(shí)防御方式。壓抑、否認(rèn)都是中國(guó)人內(nèi)斂的表達(dá)，與中國(guó)的文化相關(guān)?？讓W(xué)是中國(guó)文化的精髓，克己復(fù)禮是孔子教育理論中的核心概念，對(duì)中國(guó)人影響頗深?？思号c壓抑的防御方式很相近。我們PTSD篩查工具采用問(wèn)卷式，結(jié)果取決于主觀回答，無(wú)意識(shí)的壓抑影響意識(shí)層面的主觀回答。這與主觀意志下說(shuō)謊或裝好不同，與問(wèn)卷本身的信度與效度無(wú)關(guān)。

PTSD喪失之間的關(guān)系可以在回閃癥狀的內(nèi)容中體現(xiàn)，對(duì)PTSD幸存者訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)，回閃癥狀的內(nèi)容更生動(dòng)和強(qiáng)烈，如反復(fù)出現(xiàn)家中房子的裂縫，反復(fù)出現(xiàn)死在身邊的親人死去時(shí)的樣子。同樣的情境也出現(xiàn)在惡夢(mèng)。

財(cái)產(chǎn)喪失:財(cái)產(chǎn)喪失對(duì)人心理產(chǎn)生影響最大，幾乎與SCL-90癥狀相關(guān)(疑病、其他臨界相關(guān))，可見(jiàn)財(cái)產(chǎn)的喪失對(duì)幸存者心理影響是多維度;健康的喪失與強(qiáng)迫、抑郁、其他3組癥狀相關(guān)。人員的傷亡:與SCL-90各組癥狀不相關(guān)，SCL-90各組癥狀均分家庭中有人死亡組分值明顯低于其他2組。

地震所致財(cái)產(chǎn)喪失，首先毀掉了公眾與隱私之間的界限。幸存者喪失家園后最強(qiáng)烈的內(nèi)心體驗(yàn)是安全感的喪失。鎖好家門后是生動(dòng)的、安全的感覺(jué)。家可容納隱私和財(cái)產(chǎn)。家園的頓失讓幸存者失去安全感。其次使人對(duì)大地的依賴產(chǎn)生了動(dòng)搖，中國(guó)文化里把出生稱為落地，大地比作母親可提供衣食住行，是最安全的地方。地震顛覆了所有的概念，并帶走了一切。尤其是余震不斷地強(qiáng)化著這點(diǎn)。評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，受試者對(duì)認(rèn)為余震的恐懼大于首次地震。甚至晃動(dòng)的感覺(jué)持續(xù)到在河北治療1周后逐漸消失。

這一研究結(jié)果符合馬斯洛的需要層次理論，人的最基本的需要是生理的需要，其次是安全的需要。在對(duì)地震這一應(yīng)急源應(yīng)激的過(guò)程中不同階段、不同境遇會(huì)呈現(xiàn)不需要水平，本研究發(fā)生在震后38 d內(nèi)，財(cái)產(chǎn)的頓失剝奪了生理需要，所以財(cái)產(chǎn)的喪失對(duì)人影響最大。

人員傷亡這一結(jié)果是不是說(shuō)明中國(guó)人不重視感情，我們認(rèn)為這一結(jié)果也同樣與中國(guó)人內(nèi)斂的防御方式有關(guān)。按心理動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)人的成長(zhǎng)過(guò)程是主觀世界與客觀世界建立關(guān)系的過(guò)程，對(duì)客觀世界安全感的建立主要在1歲之前完成。安全感的頓失會(huì)使人發(fā)生心理退行?；氐綃雰旱乃季S、行為能力水平。滿足哺乳般簡(jiǎn)單的生活和二元的人際關(guān)系。所以這也許就是人員傷亡與SCL-90各做癥狀不相關(guān)的心理動(dòng)力原因。不是不相關(guān)而是心理退行之后結(jié)果。本研究的結(jié)果因例數(shù)，且觀察時(shí)間短，可能結(jié)果具有局限性。

地震帶來(lái)的喪失對(duì)幸存者心理會(huì)產(chǎn)生重要的心理影響。不同喪失的心理反應(yīng)程度不同，與中國(guó)人特有的文化和心理動(dòng)力特點(diǎn)有關(guān)。這一結(jié)果對(duì)救災(zāi)工作和心理干預(yù)具有指導(dǎo)意義。

1 Chengzhi zhao et al，The prevalence rate of PTSD and inflence after earthqueck.Chinese Mental Health Journal，1999，13:28-30，

2 汪向東，王希林，馬弘主編.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)(增訂版).北京:中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999.127-131，109-115.

3 陳翰，張佳佳，李敏，等.創(chuàng)傷康復(fù)期患者應(yīng)激障礙與心理彈性的相關(guān)研究.第三軍醫(yī)大學(xué)報(bào)，2010，18:2006-2009.

4 王孟成，隋雙戈，李捷華，等.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表-平民版在地震災(zāi)區(qū)初中生中的信效度.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010，19:566-568.

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The psychological effect of loss on the survivals of earthquake in Sichuan of China

LI Youdong*，Assen Janblensky，WANG Xueyi*，et al.*Mental Health Center，The First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang050031，China

ObjectiveTo investigate the psychological impact of loss sensation caused by Sichuang earthquake on the survivors.MethodsThe psychological assessments were performed for 52 survivors from Wenchuang earthquake who were admitted to Hebei province’s hospitals.Three questionnaires including the psychological self-compiled questionnaire，SCL-90 scale and PTSD scale were used in this study.ResultsThe estimated prevalence of PTSD was 17.1%at 38 days after the event，and the incidence of PTSD was not correlated with the severity of injury，amount of property loss or severity of family member loss，however，there was a correlation between the amount of property loss with SCL-90 scores(P＜0.05).The higher amount of property loss resulted in more severe depression，compulsive anxiety and other psychological symptoms.The severity of injury was related with the presence of depression(P＜0.05)，which was correlated with the compulsive critical phase (P＜0.05)and the other psychological symptoms(P＜0.05).The casualty state of family members was not correlated with different factors of SCL-90 scores.ConclusionThe earthquake is a destructive disaster，and the loss including family members，property and people＇s health can result in psychological effect on the survivors in which the effect of property loss is the most obvious，however，the effect of family member loss is not obvious，which may be related with the culture of China and Chinese psychodynamic characteristics.

earthquake;survivors;loss;psychological impact

R 395.6

A

1002－7386(2011)19－2899－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2011.19.007

050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生中心(李幼東、王學(xué)義、尤紅、王曉敏、金圭星、辛博、胡蕊);西澳大學(xué)神經(jīng)與精神臨床學(xué)院(Assen Janblensky、Jingshan-wu)

表1 幸存者一般資料與臨床資料 例(%)

項(xiàng)目數(shù)據(jù)年齡(歲，±s)無(wú)PTSD(n=34) 45±19患PTSD(n=7) 52±15性別女27(65.9)男14(34.1)教育低＜9年 28(68)中＜12年 6(14.5)高中專和大學(xué) 7(17)受傷 23(56)沒(méi)受傷 18(44) PTSD 7(17.1) Scl-90總分＞160 9(19.5)＜160 32(80.5) Scl-90總分＞160 PTSD 4(57.1)＜160 PTSD 3(42.9)受傷程度 23(42)輕14(34)中7(17)重2(5)財(cái)產(chǎn)喪失部分7(16.1)全部 34(83.9)財(cái)產(chǎn)喪失(萬(wàn)元) 1＜5 18(43.9) 2＜15 6(14.6) 3＜25 5(11.9) 4＞40 5(11.9)家中人員傷亡情況家中一人受傷 31(75.6)家中多人受傷 5(11.9)家中有死亡 5(11.9)

1.2 評(píng)定工具 采用自編心理調(diào)查問(wèn)卷，了解幸存者的一般狀況和幸存者喪失的程度(財(cái)產(chǎn)、健康、家庭中人員傷亡)。

SCL-90癥狀自評(píng)量表評(píng)估幸存者心理狀況，該量表共有9個(gè)分量表，包括疑病、強(qiáng)迫、人際困難、抑郁、敵對(duì)、恐懼、偏執(zhí)、精神病性、其他9個(gè)維度癥狀。每個(gè)維度癥狀得分＞2.5分為陽(yáng)性，總分＞160分視為有臨床意義［2］。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀清單平民版(漢化版)(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C)，采用17項(xiàng)版本。由美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV)中有關(guān)PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成，是國(guó)際公認(rèn)的具有良好信度和效度的PTSD篩查問(wèn)卷。分為再體驗(yàn)、回避和警覺(jué)性增高三個(gè)分量表。每一條目均按無(wú)癥狀、輕度、中度、中度、極重度依次記1～5分，總分越高，PTSD癥狀發(fā)生的可能性越大，國(guó)際上PTSD總分≥44-50分作為劃界標(biāo)準(zhǔn)，但我國(guó)學(xué)者建議以38分作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用38分作為篩查標(biāo)準(zhǔn)［3］。研究表明，PCL-C中文版全量表alpha系數(shù)為0.888，重測(cè)相關(guān)系數(shù)分別為0.535(P＜0.01)，PCL總分及三個(gè)因子與自尊存在較低的負(fù)相關(guān)(r=－0.192～－0.299，P＜0.01)，與SCL-90總分和SCL-90中的抑郁、焦慮和精神病性因子存在中等以上的顯著正相關(guān)(r=0.563～0.775，P＜0.01);PCL-C篩查陽(yáng)性組在SCL-90的9個(gè)因子和總分上顯著地高于篩查陰性組［4］。

1.3 評(píng)估方法 測(cè)試地點(diǎn)為患者病房，由兩名高年資的精神科醫(yī)師評(píng)估完成。評(píng)估前要了解評(píng)估的意義，熟悉評(píng)估工具的使用方法。評(píng)估地點(diǎn):在患者病房 ，家屬同期進(jìn)行，保持房間內(nèi)陽(yáng)光充足、安靜，問(wèn)卷發(fā)放前后講明問(wèn)卷的意義，并確認(rèn)能否獨(dú)立完成，對(duì)于文化程度過(guò)低不能獨(dú)立完成者可由家屬幫助完成。自編心理調(diào)查問(wèn)卷在地震后第18天、第19天進(jìn)行評(píng)估; SCL-90和PTSD在地震后第38天進(jìn)行評(píng)估。

在患者住院期間，評(píng)估人員每日查房與患者及家屬保持互動(dòng)，其中有1例患者和1例家屬因失眠嚴(yán)重分別給與安定2 mg/晚，口服，2例經(jīng)PTSD量表篩查均為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2011－03－11)