王羨玲 楊秋玲 齊敏

剖宮產(chǎn)是在麻醉情況下切開產(chǎn)婦腹壁及子宮壁，從子宮中取出胎兒及附屬物，然后將子宮壁及腹部各層組織縫合的手術(shù)［1］。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)不斷的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)作為產(chǎn)科常用手術(shù)，在解決高危妊娠方面具有不可替代的作用，在一定程度上降低了孕產(chǎn)婦和圍生兒的病死率。但剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦所要承受的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于陰道分娩者。剖宮產(chǎn)的明顯上升并未使圍產(chǎn)兒病死率和新生兒發(fā)病率進(jìn)一步下降，而剖宮產(chǎn)兒綜合征的發(fā)生明顯增多。我院剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2000、2005、2009年，住院產(chǎn)婦中所有剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，將其剖宮產(chǎn)指征、剖宮產(chǎn)率進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法 對(duì)本組資料中所有剖宮產(chǎn)指征及相關(guān)原因進(jìn)行分析，其中有2個(gè)及以上指征者，均以第1個(gè)主要指征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3年剖宮產(chǎn)率的變化 剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)，2000年為 29.24%，2005 年為47.12%，2009 年為52.11%。見表 1。

2.2 剖產(chǎn)指征的變化 主要是產(chǎn)程異常(包括胎頭位置異常、產(chǎn)程進(jìn)展異常等)，胎兒宮內(nèi)窘迫，社會(huì)因素(包括高齡初產(chǎn)婦、寶貝胎、無(wú)任何指征孕婦及家屬要求做手術(shù)的)，瘢痕子宮，胎位異常(包括臀位、橫位、復(fù)合先露)，其他(包括胎膜早破、羊水過(guò)少、過(guò)期妊娠、雙胎等)，并發(fā)癥合并癥包括(胎盤早剝、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、糖尿病等)在剖宮產(chǎn)指征中，瘢痕子宮和社會(huì)因素增長(zhǎng)最快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表1 3年剖宮產(chǎn)率的變化

3 討論

3.1 產(chǎn)婦因素 隨著社會(huì)的發(fā)展只希望分娩1次的產(chǎn)婦增多導(dǎo)致第1胎剖宮產(chǎn)分娩比例升高，特別是第1胎高齡產(chǎn)婦增多。大部分產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩有恐懼感，害怕疼痛，或害怕陰道分娩失敗后再行剖宮產(chǎn)，誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)是痛苦最小的分娩方式，很多產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮不安等心理變化，可導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，給母兒帶來(lái)各種并發(fā)癥。還有部分產(chǎn)婦因怕自然分娩影響身材，錯(cuò)誤的認(rèn)為進(jìn)行剖宮產(chǎn)可保持陰道和會(huì)陰的完整性。特別是年齡偏大、知識(shí)層次較高和接受教育較少的孕婦及本縣經(jīng)濟(jì)收入較高的孕婦剖宮產(chǎn)率高。

表2 各年度剖宮產(chǎn)主要指證構(gòu)成 %

3.2 家屬因素 隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平提高，消費(fèi)觀念有了很大改變。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)行和農(nóng)村生育補(bǔ)貼的推行，使廣大農(nóng)民誤認(rèn)為計(jì)劃生育政策寬松，在農(nóng)村生育第1胎多年后再次妊娠的女性明顯增高。這些孕婦年齡偏大甚至有40多歲再次妊娠的，增加的剖宮產(chǎn)的幾率亦使再次剖宮產(chǎn)率升高。

本資料社會(huì)因素在剖宮產(chǎn)指征中逐年上升，其原因之一是處于社會(huì)壓力，家屬及產(chǎn)婦錯(cuò)誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)較陰道產(chǎn)對(duì)胎兒安全，將來(lái)小孩聰明，還有B超提示臍帶繞頸后要求剖宮產(chǎn)而不再試產(chǎn)。家屬尤其是丈夫，缺乏對(duì)陰道分娩的正確認(rèn)識(shí)，加之受封建迷信思想的影響擇“良辰吉日”，故要求剖宮產(chǎn)術(shù)，家庭從眾也是影響因素。

3.3 醫(yī)源因素

3.3.1 宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)發(fā)展成熟:隨著醫(yī)務(wù)人員手術(shù)熟練程度、技術(shù)水平的提高和麻醉方法的改進(jìn)及抗生素的應(yīng)用，加之對(duì)分娩生理病理的研究，使剖宮產(chǎn)成為處理高危妊娠的重要手段，降低了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率。

3.3.2 現(xiàn)因醫(yī)療糾紛增多:產(chǎn)婦及家屬不愿意孩子冒絲毫的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是獨(dú)生子女政策的實(shí)施，使產(chǎn)科醫(yī)師必須承擔(dān)其他科醫(yī)師所沒有的社會(huì)壓力，只好順從產(chǎn)婦及家屬的意愿。醫(yī)生害怕承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也不愿勸導(dǎo)孕婦試產(chǎn)，剖宮產(chǎn)指征掌握不嚴(yán)。而產(chǎn)科醫(yī)生擔(dān)心在分娩過(guò)程中，萬(wàn)一發(fā)生意外，將受到家屬的指責(zé)，引發(fā)糾紛，迫于壓力而放寬了剖宮產(chǎn)指征。

3.3.3 合理的剖宮產(chǎn)指征也在不斷增加:由于圍生醫(yī)學(xué)和分娩生理病理及麻醉醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展，使過(guò)去認(rèn)為是剖宮產(chǎn)禁忌的高危妊娠如先兆子癇、子癇、妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病等，逐漸改用剖宮產(chǎn)來(lái)結(jié)束分娩，這確實(shí)降低了孕產(chǎn)婦及圍生兒的病死率。以往使用的高、中位產(chǎn)鉗已逐步被剖宮產(chǎn)術(shù)所代替;而臀位分娩后出頭困難之程度在分娩前難以做出準(zhǔn)確估計(jì)，而臀牽引術(shù)又易造成新生兒產(chǎn)傷，故臀位分娩基本上被剖宮產(chǎn)術(shù)所替代。

3.3.4 過(guò)度依賴醫(yī)療技術(shù)手段:B超診斷為“臍繞頸”、“羊水過(guò)少”者常要求剖宮產(chǎn)。而實(shí)踐證明，臍帶繞頸者只要有效臍帶長(zhǎng)度＞30 cm，經(jīng)陰道分娩仍是安全的。

胎心監(jiān)護(hù)儀的普及應(yīng)用使比例較高的假陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)一步增加了剖宮產(chǎn)率。由于胎心監(jiān)護(hù)儀存在著“過(guò)度診斷”問題，所以單憑胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)的異常結(jié)果而行剖宮產(chǎn)尚待進(jìn)一步商榷。

3.3.5 引產(chǎn)藥物不理想也直接增加了剖宮產(chǎn)率:引產(chǎn)的傳統(tǒng)作法是使用小劑量縮宮素靜脈滴注，而實(shí)際情況常是以“安全無(wú)效”的方法使用縮宮素，最后因無(wú)進(jìn)展而草草歸屬于“引產(chǎn)失敗”而行剖宮術(shù)。近年來(lái)醫(yī)療單位又使用米索前列醇引產(chǎn)，而較多醫(yī)療單位使用不規(guī)范，時(shí)有發(fā)生因?qū)m縮過(guò)強(qiáng)而出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫甚至出現(xiàn)子宮破裂，又緊急改行剖宮產(chǎn)術(shù)，由此又增加了剖宮產(chǎn)率。

3.3.6 年輕一代產(chǎn)科醫(yī)師由于處理難產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)不足及陰道助產(chǎn)能力下降:近20年來(lái)中青年產(chǎn)科醫(yī)師剖宮產(chǎn)技術(shù)越來(lái)越熟練，相比之下親自觀察產(chǎn)程的機(jī)會(huì)卻越來(lái)越少，勢(shì)必造成產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)及處理難產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越少，隨之帶來(lái)施行陰道助產(chǎn)的機(jī)會(huì)也越來(lái)越少。久而久之就把剖宮產(chǎn)術(shù)當(dāng)作處理一切困難情況的惟一“法寶”。這樣下去，勢(shì)必造成醫(yī)師處理難產(chǎn)和陰道助產(chǎn)的能力越來(lái)越低。

3.4 合理掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率［2，3］剖宮產(chǎn)率下降是圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的1個(gè)標(biāo)志，實(shí)施保證母嬰安全的措施中，降低剖宮產(chǎn)率是1個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)患糾紛單靠提高剖宮產(chǎn)率來(lái)解決，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的糾紛增加。

3.5 加強(qiáng)產(chǎn)前知識(shí)的推廣 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和媒體應(yīng)采取多種形式開展產(chǎn)前教育，普及科學(xué)分娩知識(shí)，充分說(shuō)明剖宮產(chǎn)分娩利與弊的關(guān)系，正確認(rèn)識(shí)分娩是一個(gè)正常，自然的生理過(guò)程，糾正產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的恐懼心理及擔(dān)心分娩過(guò)程中胎頭受產(chǎn)道擠壓而變形，影響胎兒智力的思想。加強(qiáng)孕期保健宣教，使孕婦及家屬認(rèn)識(shí)自然分娩的利與弊，積極開展分娩鎮(zhèn)痛，一對(duì)一陪伴分娩，用通俗易懂的語(yǔ)言向其講述分娩方面的知識(shí)，加深與產(chǎn)婦間的溝通，增加醫(yī)患之間的感情，消除她們對(duì)分娩所產(chǎn)生的恐懼及緊張情緒，保持其精神愉悅，有利于產(chǎn)程進(jìn)展，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率［4］。

3.6 全面提高醫(yī)療技術(shù)，大力推廣無(wú)痛分娩技術(shù) 醫(yī)務(wù)人員要有服務(wù)觀念，產(chǎn)程觀察中給予產(chǎn)婦安慰和理解，增加自然分娩的信心，避免社會(huì)因素剖宮產(chǎn)。醫(yī)療因素是近幾年來(lái)剖宮產(chǎn)率上升的重要原因，因此需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，提高產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)技術(shù)和助產(chǎn)技術(shù)，開展有效陪伴分娩和無(wú)痛分娩，合理掌握剖宮產(chǎn)指征。

3.7 改善醫(yī)療環(huán)境，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生和助產(chǎn)士的保護(hù)措施 創(chuàng)造寬松的醫(yī)療環(huán)境，進(jìn)一步完善法律制度，建立監(jiān)督機(jī)制，將剖宮產(chǎn)率列為產(chǎn)科質(zhì)量考核的一項(xiàng)指標(biāo)，這些措施的施行有助于降低剖宮產(chǎn)率。

1 張惜陰主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.540.

2 劉玲，馮小鳳，易桂英，等.10年間剖宮產(chǎn)率及指證變化與圍生兒死亡率的關(guān)系.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19:43-44.

3 張?jiān)路?，馮磊.我院近五年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13:4009-4012.

4 文衛(wèi)華.加強(qiáng)健康教育對(duì)降低剖宮產(chǎn)率的影響.齊魯護(hù)理雜志，2010，11:30.