董娜 劉佳 劉旭陽

近年來，臨床上惡性腫瘤合并糖尿病實(shí)施化療患者日漸增多，治療中出現(xiàn)血糖波動，多數(shù)患者血糖增高不易控制，使糖尿病急性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，為確保此類患者化療的順利進(jìn)行，我們對惡性腫瘤血糖高不易控制的患者應(yīng)用胰島素泵控制血糖進(jìn)行臨床觀察，并根據(jù)患者實(shí)際情況及特殊影響因素進(jìn)行了分析，并實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)，收到滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月至2010年8月我院收治的惡性腫瘤合并糖尿病進(jìn)行化療的患者65例，患者被隨機(jī)分為:治療組32例，男17例，女15例;年齡24～80歲，平均年齡(66±8)歲;對照組33例，男20例，女13例;年齡32～79歲，平均年齡(67±8)。2組年齡、性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。糖尿病診斷均符合WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中肺癌28例，胃腸癌20例，胰腺癌10例，乳腺癌7例。實(shí)施化療過程中血糖出現(xiàn)明顯升高24例，血糖波動明顯18例，血糖化療前后變化不明顯8例，低血糖1例。出現(xiàn)酮癥酸中毒1例，經(jīng)過胰島素泵強(qiáng)化治療與護(hù)理干預(yù)，患者血糖均維持平穩(wěn)并順利完成化療療程。

1.2 方法 對照組采用諾和銳和諾和靈N于三餐前及睡前皮下注射。治療組采用美敦利712型胰島素泵持續(xù)皮下泵入胰島素，筆芯采用諾和銳，根據(jù)血糖調(diào)整基礎(chǔ)率及餐前追加劑量。2組患者均應(yīng)用同一品牌血糖儀檢測空腹、三餐前后、睡前、凌晨3點(diǎn)血糖。末梢血糖低于3.9 mmol/L為低血糖。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組到達(dá)預(yù)期血糖值所用時(shí)間(血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間)、胰島素用量、低血糖發(fā)生次數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均能有效控制血糖，治療組所需達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素量和低血糖發(fā)生次數(shù)明顯少于對照組(P＜0.05)。見表1。

3 討論

治療組低血糖發(fā)生率及胰島素使用量明顯少于對照組，因?yàn)橐葝u素泵完全地模擬正常胰島B細(xì)胞的基礎(chǔ)率的分泌，泵內(nèi)每小時(shí)可調(diào)的多種基礎(chǔ)率輸注方式可滿足不同糖尿病患者對不同基礎(chǔ)量的需要。通過輸入基礎(chǔ)量來維持肝糖輸出以滿足外周組織的基礎(chǔ)糖利用，通過餐前輸入追加量控制餐后高血糖，且餐前劑量顯著減少，降低了全天的高胰島素血癥及餐后低血糖發(fā)生次數(shù)［1］。更有利于提高患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)胰島B細(xì)胞功能和改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。

表1 2組相關(guān)指標(biāo)比較

表1 2組相關(guān)指標(biāo)比較

組別 空腹血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)餐后2 h血糖(mmol/L)胰島素用量(U)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(d)低血糖發(fā)生情況(例、次)6.8±0.1 6.9±1.7 7.4±2.5 38±6 6±3 0.6±0.3對照組(n=32)6.4±0.5 6.5±0.8 7.1±1.7 44±11 11±5 1.4±0.7 P值治療組(n=33)＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

3.1 糖尿病合并惡性腫瘤化療期間血糖異常的特殊因素

3.1.1 發(fā)病原因相關(guān)性:惡性腫瘤與糖尿病誘發(fā)因素有以下諸多相關(guān)性:①惡性腫瘤與糖尿病發(fā)病均有一定遺傳基礎(chǔ);②惡性腫瘤與糖尿病在細(xì)胞、體液免疫患改變方面有共同點(diǎn);③微量元素的作用［2］;④與血管內(nèi)皮生長因子有關(guān);⑤內(nèi)皮素的作用;⑥原發(fā)性或轉(zhuǎn)移到胰腺的惡性腫瘤破壞胰島B細(xì)胞，可繼發(fā)糖尿病;⑦肥胖分別為子宮內(nèi)膜癌、糖尿病的好發(fā)因素;⑧長期高糖血癥可致自主神經(jīng)病變，胃腸道腫瘤發(fā)病率升高［3］。

3.1.2 內(nèi)分泌激素的相關(guān)性:腫瘤異位激素分泌及腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)化均可導(dǎo)致血糖升高［2］。

3.1.3 治療的相關(guān)性:大多數(shù)化療藥對包括胰腺在內(nèi)的正常組織有很大的損傷作用，造成胰島素分泌減少，加重糖尿病的代謝紊亂，國內(nèi)有報(bào)道甲氨蝶呤會引起突發(fā)性糖尿病，阿糖胞苷使部分患者發(fā)生胰腺炎，順鉑對少數(shù)患者有胰腺毒性，可誘發(fā)糖尿病;植物類抗腫瘤藥如長春堿類和紫杉類在治療腫瘤的同時(shí)也可抑制胰島素顆粒的排泌與釋放，引起血糖升高;采用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、柔紅霉素維持化療時(shí)，1%發(fā)生糖尿病［3］。

3.2 護(hù)理干預(yù)措施

3.2.1 加強(qiáng)糖尿病教育，合理平衡膳食:化療期間應(yīng)加強(qiáng)患者糖尿病知識的教育，根據(jù)不同的個(gè)體差異重新分配碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的比例，盡可能提供具有降血糖和抗癌作用的蔬菜，以維持患者營養(yǎng)代謝需要，確?；熎陂g營養(yǎng)素的供應(yīng)。

3.2.2 密切監(jiān)測并有效控制血糖:化療期間分別于三餐前、三餐后2 h和臨睡前監(jiān)測患者血糖，對年老、并發(fā)癥多、化療反應(yīng)重者根據(jù)具體情況隨時(shí)增加監(jiān)測次數(shù)。

3.2.3 化療及用藥護(hù)理:化療過程前、中、后注意胰腺功能的監(jiān)測，肝功能異常須保肝治療者避免應(yīng)用高滲葡萄糖液，水化液中適量加入胰島素以保護(hù)胰腺功能，適當(dāng)控制化療時(shí)糖皮質(zhì)激素的用量，胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重者注意觀察嘔吐物性狀，合理使用鎮(zhèn)吐劑，鼓勵進(jìn)食并適當(dāng)補(bǔ)液;化療藥物盡可能用0.9%氯化鈉溶液稀釋，必須用葡萄糖液稀釋時(shí)，加用適量胰島素以抵消相應(yīng)葡萄糖量;靜脈給予氨基酸、脂肪乳等支持治療時(shí)注意及時(shí)調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)用量和餐前追加劑量。為防止低血糖發(fā)生，胰島素泵內(nèi)使用超短效胰島素類似物效果好且安全。

3.2.4 心理護(hù)理:重視與患者及家屬的溝通，關(guān)心同情患者，共同分析病情及治療的意義，盡量滿足其合理要求，耐心疏導(dǎo)，消除不良情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助其克服心理障礙。

1 張海鷹.應(yīng)用胰島素泵治療2型糖尿病的臨床觀察.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10:28-29.

2 董雙菊，張崇海.惡性腫瘤與糖尿病的關(guān)系.腫瘤防治雜志，2000，7:553.

3 劉秀英，承瑛.惡性腫瘤合并糖尿病13例臨終護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2009，15:109-110.