王軍 李華光 王燕波 楊新明

閉合復位絞鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)具有手術(shù)損傷小、出血少、固定可靠、符合骨折愈合的生物學要求、愈合率高、感染率低等優(yōu)點，已成為治療股骨干骨折的首選方法，但術(shù)中對位、對線較困難，術(shù)后有近20%的 ＞15°的旋轉(zhuǎn)畸形出現(xiàn)率［1－3］，因此術(shù)中對遠端旋轉(zhuǎn)對線的判斷至關(guān)重要。本文通過對兩種C形臂影像技術(shù)在術(shù)中應用的比較以期達到這一目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007至2010年在我院行單側(cè)股骨干骨折閉合復位絞鎖髓內(nèi)針固定術(shù)患者54例，男32例，女22例;年齡19～54歲，平均年齡32.1歲。傷前無髖、膝關(guān)節(jié)炎及股骨、脛骨畸形。根據(jù)骨折AO分型分為B型及C型，其中B型41例，C型13例。所有患者均采用順行髓內(nèi)針置入法，在牽引手術(shù)床上完成。采用NH角參考組31例，采用股骨小粗隆形態(tài)參考組23例。

1.2 C形臂影像評估方法 影像評估采用健側(cè)與術(shù)側(cè)股骨頭－頸軸線與水平臺面的夾角(NH角)對比［4］和股骨小粗隆形態(tài)對比［5］兩種方法。兩種方法對股骨遠端影像評估方法相同，首先將健側(cè)下肢置于伸直位，股骨遠近端處于同一水平高度。C形臂側(cè)位觀察股骨后髁形態(tài)，旋轉(zhuǎn)股骨遠端使股骨內(nèi)、后髁后緣完全重疊，并使后髁連線與水平面平行，保持此位置無任何移動。將C形臂移至股骨近端。(1)采用股骨NH角對比法時，C形臂機移至股骨近端X射線方向與水平面平行，與股骨干長軸呈30°～60°夾角(手術(shù)側(cè)可允許的觀察角度)觀察包括股骨頭、股骨頸及股骨近端的側(cè)位影像。監(jiān)視器圖像上測量并記錄NH角，作為手術(shù)側(cè)骨折復位的參考。此角與股骨前傾角高度吻合。(2)股骨小粗隆形態(tài)對比:觀察股骨遠端側(cè)位影像后將C形臂機旋轉(zhuǎn)90°并移至股骨近端，X射線方向與水平面垂直，觀察股骨小粗隆的前后位影像。保留影像作為手術(shù)側(cè)骨折復位的參考。再次觀察股骨后髁連線確認肢體未出現(xiàn)移動。

1.3 手術(shù)方法與術(shù)中C形臂影像控制 麻醉成功后，患者仰臥位。首先健側(cè)下肢置于伸直中立位，測量記錄NH角，或投照并保留健側(cè)股骨小粗隆的前后位圖像。健側(cè)下肢固定于屈曲、外展、外旋位。術(shù)側(cè)肢體置于骨科牽引手術(shù)床上。消毒鋪單。牽引下恢復肢體長度。股骨大粗隆頂點向近側(cè)直切口，約5 cm，顯露梨狀窩。確認髓內(nèi)針入點，開口。插入髓內(nèi)導絲，擴髓，順行插入直徑及長度合適的髓內(nèi)針。使股骨遠近端處于同一水平高度。確認股骨內(nèi)、后髁后緣完全重疊，并使后髁連線與水平面平行，保持此位置無任何移動。C形臂移至股骨近端，測量傷側(cè)NH角。旋轉(zhuǎn)股骨近端使NH角與對側(cè)相等。如NH角(股骨前傾角)較對側(cè)增大，說明骨折遠端存在內(nèi)旋畸形，反之說明骨折遠端存在外旋畸形。雙側(cè)NH角的差即為旋轉(zhuǎn)畸形的角度?；蛘哂^察股骨小粗隆的前后位影像。旋轉(zhuǎn)股骨近端直至小粗隆的前后位影像與先前保留的對側(cè)小粗隆影像重合。如術(shù)側(cè)小粗隆影像大于對側(cè)，說明骨折遠端存在內(nèi)旋畸形，反之說明骨折遠端存在外旋畸形。再次觀察股骨后髁連線確認肢體遠端未出現(xiàn)移動。插入遠近端鎖釘。

1.4 術(shù)后股骨旋轉(zhuǎn)畸形的CT評估 術(shù)后采用“常用法”測量雙側(cè)股骨前傾角?；颊哐雠P于CT檢查臺，下肢與軀干長軸平行。垂直于軀干長軸以5 mm層厚掃對骨頭中心、股骨頭頸、股骨頸基底及股骨髁CT掃描，標記股骨頸中心、股骨頸中心，股骨頸基底中心，三點連線即為股骨頸長軸。測量股骨頸長軸與水平面夾角α。測量股骨髁后連線與水平面夾角β。股骨頸實際前傾角=角α－角β。傷側(cè)與健側(cè)對比，傷側(cè)前傾角增大表明骨折遠端內(nèi)旋，反之說明骨折遠端外旋。

2 結(jié)果

所有入選患者傷側(cè)前傾角均出現(xiàn)改變，傷側(cè)前傾角(15.7±9.1)°，最大值 36.82°，最小值－ 5.00°，健側(cè)組前傾角為(13.0±8.8)°，最大值32.26°，最小值為－3.40°。與健側(cè)比較最大差異13.4°，出現(xiàn)于股骨小粗隆形態(tài)參考組，最小3.2°，出現(xiàn)于NH角參考組，2組旋轉(zhuǎn)角度平均(8.0±2.8)°。外旋22例，內(nèi)旋32例。NH角參考組與股骨小粗隆形態(tài)參考組分別在組內(nèi)對健側(cè)與傷側(cè)前傾角數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。NH 角參考組旋轉(zhuǎn)角度為(3.4±2.0)°，股骨小粗隆形態(tài)參考組旋轉(zhuǎn)角度為(9.4±6.4)°。見表 1。

表1 術(shù)后CT測量股骨旋轉(zhuǎn)角° 例

3 討論

閉合復位絞鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療股骨骨折符合骨折愈合的生物學要求，是微創(chuàng)傷骨折治療的理想方法之一，具有彎曲力矩小、力學分布均勻、有效對抗旋轉(zhuǎn)等優(yōu)點。手術(shù)操作遠離骨折端，最大限度地減少了骨折端醫(yī)源性血運破壞，利于骨折愈合。術(shù)中在擴髓及髓內(nèi)釘旋入髓腔的過程中容易造成骨折遠端的旋轉(zhuǎn)畸形。由于手術(shù)中沒有直接切開顯露骨折端，而是采用閉合復位或間接復位，并且股骨被豐厚的肌肉所覆蓋，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)骨折端的旋轉(zhuǎn)對線不良。雖然在C形臂影像監(jiān)視下骨折端的成角畸形及側(cè)方移位很容易被發(fā)現(xiàn)及糾正，但旋轉(zhuǎn)畸形的判斷依然比較困難

股骨干骨折雖然不一定要求完全獲得解剖復位，但明顯的旋轉(zhuǎn)畸形依然是不能接受的。Jaarsma等［6］檢查了76例髓內(nèi)針治療的股骨骨折，發(fā)現(xiàn)28%的患者存在＞15°的旋轉(zhuǎn)畸形，其中外旋12例，內(nèi)旋9例，患者均有程度不同的主訴癥狀。Braten等［7］對110例髓內(nèi)釘治療的股骨干骨折采用超聲波檢查發(fā)現(xiàn)，19%的患者(21例)雙側(cè)股骨前傾角存在＞15°的差異，其中8例主訴有癥狀，3例需再次手術(shù)矯形;前傾角差異在10°～14°者26例(出現(xiàn)率24%)，其中3例有主訴;雙側(cè)前傾角差異最大可達29°，10°以下者無主訴;靜力與動力鎖釘之間無區(qū)別。因此，雖然某些患者可以耐受一定程度的旋轉(zhuǎn)對位不良，但＞15°的旋轉(zhuǎn)畸形可能導致患者出現(xiàn)功能障礙或再次手術(shù)矯形，因而術(shù)中應盡可能將旋轉(zhuǎn)對位控制在15°以內(nèi)。

我們希望找到一種簡便、易行、可靠、經(jīng)濟的術(shù)中評估并糾正股骨遠端旋轉(zhuǎn)畸形的技術(shù)，但目前尚無被廣泛接受認可的方法。術(shù)中通過C形臂側(cè)位影像直接獲得股骨前傾角比較困難，Braten等［7］提出了NH角(股骨頭——頸軸線與水平臺面的夾角)的概念。王軍等［4］使用裸骨法測量了20具國人股骨前傾角并與C形臂側(cè)位影像獲得的NH角進行了比較，結(jié)論是二者具有高度的一致性。在其后的臨床應用中獲得滿意效果。該方法在C形臂機的使用及操控方法與Krettek等［5］推薦的前后位股骨小粗隆形態(tài)對比法比較相似，因而我們對這兩種方法可靠性進行了比較。本組病例之所以選擇B型及C型骨折是因為在A型骨折中，通過C形臂側(cè)位及前后位影像中股骨直徑、皮質(zhì)骨厚度的比較或是否存在臺階征，能夠較容易地判斷出旋轉(zhuǎn)畸形是否存在，有可能對本研究產(chǎn)生較大的主觀性干擾，因此篩除了A型骨折。已有研究表明人群中股骨前傾角數(shù)值分布廣泛(－20°～40°)，15°左右前傾角平均值只能覆蓋部分人群［2，5］，但同一個體(無先天畸形或骨、關(guān)節(jié)炎者)的股骨前傾角不存在側(cè)別的顯著性差異［8，9］，因此以健側(cè)股骨前傾角(NH角)或股骨小粗隆形態(tài)作為傷側(cè)復位的參考標志是比較準確的。從本次研究結(jié)果看，所有入選患者通過術(shù)后CT測量，股骨遠端旋轉(zhuǎn)對位均控制在15°以內(nèi)，與健側(cè)前傾角對比無顯著性差異，表明這兩種方法具有良好的應用價值。與Jaarsma等［6］的研究結(jié)果不同的是本組患者出現(xiàn)的內(nèi)旋比例高于外旋比例，這可能是由于手術(shù)操作習慣不同造成的。

雖然兩種方法對遠端旋轉(zhuǎn)對位的控制是可靠的，但在研究結(jié)果中可以看到采用股骨小粗隆形態(tài)對比法時，術(shù)后CT測量數(shù)值具有較高的離散度。這可能是對雙側(cè)小粗隆形態(tài)的判斷上存在著視覺誤差所導致。因股骨小粗隆體積比較小，相對較小的形態(tài)差異可能意味著遠端相對較大的旋轉(zhuǎn)移位，所以單純的形態(tài)對比具有一定的主觀性。而以NH角作為參考時是以數(shù)值為對比，具有更高的客觀性。

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